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Abordaje emocional del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

Dra. Mariangela Montiel. Psiquiatra, Universidad del Zulia, Venezuela.

 

 

En el presente artículo se revisa la tendencia actual de abordar al paciente con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), como un todo, desde el punto de vista integral. Apoyando al clínico que indica el tratamiento médico adecuado, con protocolos que incluyen y mejoran el componente emocional y psicológico de los pacientes, con identificación de las causas y la implementación de estrategias para la reducción del estrés y por lo tanto optimizar la respuesta a tratamiento y mejorar la calidad de vida. La relación enfermedad física/mejoramiento psicológico es explorada y aportada por investigaciones recientes desde varias facetas clínicas derivadas de las diferentes alternativas.

El estrés es la respuesta del cuerpo humano a los estímulos ambientales (1). Se considera estrés psicológico cualquier emoción acompañada de cambios  fisiológicos, bioquímicos y de conducta. En condiciones normales el estrés puede variar con la edad, el género, los factores socioeconómicos. También se puede modificar por las relaciones interpersonales, por la influencia de la familia y del hogar (2).

En 1998, Michael Gershwin, en su libro titulado “El segundo cerebro”, explica que el intestino humano tiene un cerebro propio que consiste en neuronas incrustadas en las paredes gastrointestinales, el cual «siente» el mundo interno de nuestro intestino, factor que determina en parte el estado mental, por lo que este segundo cerebro, desempeña un papel clave en la patogénesis de una serie de enfermedades (3). En la actualidad se plantea que existe un enlace bidireccional de la modulación del sistema inmune psico-neuro-endocrino; esta modulación está basada en el eje cerebro-intestino que vincula la integridad gastrointestinal y las funciones con el sistema nervioso central actuando a través del aumento de la permeabilidad intestinal, la translocación bacteriana y la red de citocinas (2).

Sin embargo, si esta  respuesta al estrés se activa constantemente y se mantiene en el tiempo, esta toma carácter crónico y se torna desadaptativa, lo que puede resultar en inmunosupresión autonómica y alteraciones del sistema nervioso entérico, permeabilidad intestinal y una serie de cambios inflamatorios, que finalmente pueden conducir a enfermedades crónicas, que incluye enfermedades cardiovasculares, respiratorias y autoinmunes entre otras (1,2).

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa las cuales están asociadas con elevadas tasas de disfunción por estrés psicológico cuando se comparan con la población control. La ansiedad y la depresión pueden representar, una carga adicional importante para esta enfermedad, aunque aún haya muchas controversias; datos recientes indican que posiblemente la disfunción  psicológica pudiera estar relacionada con el inicio y la evolución de la enfermedad (4).

En este sentido, la prevalencia de depresión en estos pacientes es mayor (15-30%)  al ser comparados con el  9.8-15.8% de los trastornos del estado de ánimo en población general, según la Encuesta Mundial de Salud Mental (2). Por otra parte, Leiva (5), reportó mayor ansiedad y depresión 29% a 35% en sujetos con EII, en períodos de remisión y 60% a 80% en períodos activos de la enfermedad,  al ser comparados con la población general. Entre los síntomas que causan estrés se encuentran: la incontinencia fecal, dolor abdominal, sangrado, miedo permanente a tener una nueva crisis, dificultad para aceptar su condición refiriendo emociones de rabia, vergüenza y frustración (5).

Por otra parte, dado que la calidad de vida del paciente, se define como la percepción de satisfacción de los dominios físico, social, emocional y bienestar (5); es importante conocer la magnitud determinada de compromiso, por el grado de afectación física de la enfermedad. Aunque no siempre se observa una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, es necesario el análisis de otras dimensiones de afectación, como: los aspectos emocionales (ansiedad o depresión), conductuales (cambios en el estilo de vida) y cognitivos (conocimiento acerca de la enfermedad o falsas creencias) del enfermo, los cambios producidos en la dinámica familiar y las implicaciones sociales y laborales (5,6). Lo anteriormente descrito, indica la importancia de  la utilización de protocolos de tratamiento que permiten evaluar la funcionalidad de la enfermedad, elegir las conductas objetivo de tratamiento y determinar cuáles estrategias de intervención serían las más adecuadas.

 

Estudios recientes

López-Vivanco y cols (7) publicaron el cuestionario de calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal (SIBDQ). Este cuestionario evalúa la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con EII, está conformada por 36 ítems que se agrupan en 5 dimensiones: a) Síntomas digestivos, b) Síntomas sistémicos, c) Afectación funcional, d) Función emocional y e) Afectación social. La escala final de las respuestas tiene un valor total de 7 puntos, donde la puntuación mínima de 1 refleja la peor calidad de vida y la mayor puntuación de 7  indica la mejor calidad de vida.

Debido al reconocimiento de la importancia de los factores psicológicos, en la actualidad, existen tratamientos dirigidos a disminuir la disfunción psicológica, incluyendo programas educativos, estrategias de relajación y de manejo del estrés, hipnoterapia y la terapia cognitivo conductual. Esta última parece tener impacto mayor con efecto positivo en la salud psicológica de estos pacientes (4). En este sentido, la terapia de aceptación y compromiso (TAC) es una terapia conductual y cognitiva; cuya finalidad  es motivar a las personas a adoptar valores de vida y aceptar experiencias adversas, incluyendo pensamientos, sentimientos y sensaciones que ocurren durante el ciclo  de vida (8).

En este orden de ideas, Wynne y cols (1) evaluaron durante 8 semanas a 122 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) leve y activa. Este estudio, 79 de los 122 pacientes seleccionados aleatoriamente, recibieron un programade TAC. Los síntomas de estrés se evaluaron con la escala de depresión, ansiedad y estrés. Los resultados del estudio arrojaron una reducción de 39% y 45% en el estrés en el grupo de tratamiento desde el inicio hasta las semanas 8 y 20, respectivamente, en comparación con 8% y 11% en el grupo control (interacción de tiempo grupal, P = .001); estos autores concluyeron que la terapia TAC  mejoró notablemente el estrés y otros índices de salud psicológica.

Por otra parte, Mateu y cols (9) analizaron la eficacia de un tratamiento psicológico cognitivo-conductual tipo grupal con 8 sesiones de 2 horas de duración cada 15 días. Analizaron las estrategias de afrontamiento del estrés y manejo de la enfermedad, en la sintomatología depresiva y en la calidad de vida después de la terapia de la EII. Encontraron diferencias significativas en todas las escalas de afrontamiento del estrés, excepto en la autofocalización negativa, mejorando la sintomatología depresiva y por lo tanto su calidad de vida.

Recientemente, las intervenciones basadas en Mindfulness (atención plena) han demostrado cierta eficacia para disminuir los niveles de estrés y mejorar calidad de vida, pero han sido poco utilizados en la EII. En este sentido, Gonzalez-Moret y cols  (10), evaluaron  los efectos de una intervención basada en Mindfulness en una muestra de 37 pacientes con EII en comparación con 20 pacientes con  el tratamiento médico estándar. La terapia Mindfulness estuvo conformada por cuatro módulos de terapia online basados ​​en internet, con cuatro sesiones de apoyo cara a cara durante 6 meses. Para evaluar la efectividad, determinaron los marcadores proinflamatorios: Calprotectina Fecal (CF), Proteína C Reactiva (PCR) y niveles de cortisol en muestras de cabello. En los resultados observaron una disminución significativa de la CF y PCR en el grupo que recibió intervención basada en mindfulness, al ser comparado con el grupo control. Los investigadores concluyeron que este tipo de terapia mejora los biomarcadores inflamatorios en pacientes diagnosticados con enfermedad inflamatoria intestinal (10).

 

Resumen y Conclusiones

Estas investigaciones demuestran que la inclusión y manejo de factores tales como las relaciones interpersonales, la dinámica e influencia familiar (hogar), las interacciones en el trabajo y las experiencias fortuitas adversas de la vida en pacientes con EII, permiten reducir las complicaciones que se generan por reacciones negativas al estrés tales como ansiedad y depresión. En un breve análisis, se presentan los resultados de estudios que usan protocolos de vanguardia que aplican tratamientos cognitivos – conductuales tales como Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) y MIndfulness (Atención plena). Estos protocolos no son los únicos y se pueden pronosticar que otros ya están en camino para afrontar la desdicha que siembran distintas enfermedades más por su componentes psicológicos (estrés, ansiedad y depresión) que conducen y precipitan complicaciones de la enfermedad, que por sus consecuencias físicas. Se ha reconocido que la enfermedad inflamatoria intestinal, tiene una gran repercusión emocional en el sujeto, debido a su impacto psicosocial, que está relacionado con la sintomatología propia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento; aspectos que favorecen en el paciente el desarrollo de síntomas de estrés, depresión y ansiedad. Por lo tanto, la valoración de la calidad de vida juega un papel importante en la evaluación del tratamiento, ya que mide las consecuencias de esta enfermedad a nivel físico, emocional y social, siendo un buen marcador del efecto de la intervención terapéutica y de la respuesta clínica obtenida. Se concluye, que la terapia psicológica juega un rol fundamental, ya que los trastornos emocionales son más frecuentes, afectan el curso y la gravedad  en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

 

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