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Carcinogénesis Colorectal

Dra. Carla Dias, MD Gastroenterólogo-Endoscopista. Clínica Santiago de León. 

Una revolución en la comprensión genética de la carcinogénesis ha convertido el concepto de  progresión histológica (secuencia adenoma-carcinoma), a un proceso que tiene facetas genéticas, bioquímicas, biológicas e histológicas. Tanto la exposición ambiental como la predisposición genética están involucradas en el riesgo de cáncer (3).

La progresión histológica del pólipo al cáncer (carcinogénesis colorectal), es un proceso de varios pasos que lleva años desarrollarse y se cree que es el resultado de una serie y / o acumulación de cambios genéticos y epigenéticos que conducen a la transformación de la mucosa colónica normal en cáncer invasivo. Las mutaciones de ADN pueden ser adquiridas o hereditarias. Las mutaciones hereditarias verdaderas asociadas con cáncer colorrectal (CCR), como las mutaciones genéticas MLH1, MSH2, PMS2 y APC, son poco comunes y representan aproximadamente el 5% de los CCR. Sin embargo, el estudio de estas mutaciones hereditarias, además de las mutaciones de reparación de desajuste de APC y ADN que ocurren esporádicamente, ha proporcionado información clave sobre la progresión genética gradual de pólipos pre-malignos a cáncer (4).

Hay dos vías genéticas principales que conducen al desarrollo de CCR, las cuales se corresponden con los dos tipos de pólipos: adenomas y pólipos aserrados (SSP), cada uno de los cuales está asociado con diferentes riesgos para convertirse en CCR. En general, la mayoría de los adenomas tienen una histología tubular con glándulas pequeñas, redondeadas y atípicas, pero a menudo desarrollan áreas de arquitectura filamentosa larga a medida que crecen, que se describe en los informes de patología como vellosas o túbulo vellosas. Por definición, los adenomas se caracterizan por displasia (bajo grado de atipia celular y estructural). Los adenomas túbulo vellosos y vellosos, especialmente aquellos con un contenido velloso de ≥25%, generalmente son de mayor tamaño y tienen un mayor potencial para albergar células cancerosas. Por el contrario, los SSP son planos con glándulas aserradas o dentadas. Estos incluyen adenomas serrados sésiles, adenomas serrados tradicionales y pólipos mixtos, que se han asociado con el desarrollo de CCR (5,6).

El riesgo de que los adenomas se conviertan en CCR es de  60% a 70%. El 25% -35% restante de los CCR se desarrollan a partir de SSP (6,7).

Los pólipos pueden desarrollarse a lo largo de todo el colon y el recto; sin embargo, los pólipos que se desarrollan en el colon derecho representan el 42% de todos los CCR en los Estados Unidos. Los pólipos proximales son a menudo SSP  y pueden constituir un reto para su visualización debido a sus características morfológicas (planas, sutiles, de aspecto pálido) (8)

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Prevención y  tratamiento endoscópico

La colonoscopia con polipectomía reduce la incidencia y mortalidad por CCR constituyendo la piedra angular de la prevención efectiva .The National Polyp Study demostró que la  remoción de adenomas durante la colonoscopia se asocia con una reducción en la mortalidad por CCR mortalidad hasta en un 50% en relación con la población control (9).

Reportes han demostrado que el tejido residual después de la polipectomía (operador dependiente), determinada por el endoscopista como resección completa  oscila entre 6.5% y 22.7% (10).

Un análisis de 8 estudios de vigilancia que siguieron a los participantes con adenomas después de una colonoscopia basal sugirió que  la mayoría (50%) de los cánceres de colon posterior a la colonoscopia probablemente obedecía a lesiones no visualizadas y  cerca de una quinta parte de los cánceres incidentes estaban relacionados con una resección incompleta (9).

Por otra parte, varios estudios han demostrado factores implicados en la prevención eficaz del CCR en el lado derecho. Factores reversibles como la calidad de la preparación del intestino y  factores dependientes del operador (intubación cecal, tiempo de retiro y técnica, tasa de detección de adenomas, la detección de neoplasias no polipoideas, integridad de la polipectomía, etc.), y factores irreversibles, tales como la biología tumoral y acelerada progresión a cáncer invasivo (11,12).

Apoyando esta evidencia, se han detectado los denominados cánceres de intervalo con características moleculares de lesiones aserradas. Estas neoplasias son definidas como cánceres que se diagnostican dentro de los 5 años de una colonoscopía completa, y pueden representar alrededor del 2 al 9% de todos los CCR. Varios estudios han demostrado que los cánceres de intervalo, en comparación con los cánceres no-intervalo, son más probables que ocurran en el colon proximal (1).

De acuerdo con las recomendaciones pautadas por la US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer en cuanto a la remoción de lesiones colónicas se sugiere (9):

  1. Lesiones diminutas y pequeñas: Polipectomía con asa fría para lesiones diminutas (5 mm) y pequeñas (6–9 mm) debido a las altas tasas de resección completa y perfil de seguridad. (Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Si la polipectomía con asa fría es técnicamente difícil, se puede considerar la polipectomía con fórceps gigante. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
  2. Lesiones no pedunculadas (10–19 mm): Sugieren polipectomía con asa fría o caliente (con o sin inyección submucosa). (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
  3. Lesiones no pedunculadas (20 mm): Recomiendan Resección Mucosal Endoscópica (RME) ya que permite la resección completa y minimiza la tasa de morbi-mortalidad y costos asociados con el tratamiento quirúrgico alternativo. (Fuerte recomendación, evidencia de calidad moderada)
  4. Lesiones pedunculadas (10 mm): Recomiendan polipectomía con asa caliente (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Sugieren la ligadura mecánica profiláctica del pedúnculo con endoloops o clips en lesiones pedunculadas con cabeza de 20 mm o con grosor del tallo de 5 mm para reducir el sangrado inmediato y tardío post-polipectomía. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

SEGUIMIENTO

Posterior a RME Piecemeal, se sugiere realizar la colonoscopia de vigilancia post RME a los 6 meses, con intervalos para la siguiente colonoscopia a 1 año, y luego a 3 años. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) (9). En los casos de vigilancia con sospecha de recurrencia local, sugieren nueva RME con nuevo control a los 6-12 meses hasta no evidencia de recurrencia local (9).

Una vez documentado el sitio de resección sin evidencia de recurrencia, los siguientes seguimientos deben ser realizados a intervalos de 1 año  y luego de 3 años. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad) (9).

El Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, recomienda (13):

CONCLUSIONES

La identificación de diferentes vías moleculares dela carcinogénesis colorectal ha demostrado la naturaleza heterogénea del cáncer colónico. La optimización de los protocolos de detección y vigilancia, y la individualización de la terapia basada en las características patológicas y moleculares de los tumores, pueden contribuir a reducir la incidencia de los CCR y  mejorar las tasas de curación y supervivencia de los pacientes con cáncer colónico. Resultados de resección incompleta de las lesiones colónicas parece ser la causa de algunos cánceres de intervalo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Guillermo E. D’Ottavio, Adolfo M. Wulfson, José A. Rojman CARCINOGÉNESIS COLORRECTAL. Nuevas perspectivas e implicancias clínicas para su detección. Rev. Méd. Rosario 80: 63-74, 2014
  2. Manne U, Shanmugam C, Katkouri V, Bumpers HL, Grizzie WE. Development and progression of colorectal neoplasia. Cancer Biomark. 2010;9(1-6):235-65.
  3. Dennis J. Ahnen. Tissue markers of colon cancer risk. Gastrointestendosc 1999;49 (3):s50-s59. https://doi.org/10.1016/S0016-5107(99)70526-2

Karen Simon. Colorectal cancer development and advances in screening. Clinical

  1. Interventions in Aging 2016:11 967–976
  2. Conteduca V, Sansonno D, Russi S, Dammacco F. Precancerous colorectal lesions (review). Int J Oncol. 2013;43(4):973–984.
  3. Yamane L, Scapulatempo-Neto C, Reis RM, Guimarães DP. Serrated pathway in colorectal carcinogenesis. World J Gastroenterol 2014;20(10):2634–2640.
  4. East JE, Vieth M, Rex DK. Serrated lesions in colorectal cancer screening: detection, resection, pathology and surveillance. Gut 2015; 64(6):991–1000.
  5. Jass JR, Whitehall VLJ, Young J, Leggett BA. Emerging concepts in colorectal neoplasia. Gastroenterology 123:862-76, 2002.
  6. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA .Endoscopic Removal of Colorectal Lesions: Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest endosc 2020;91 (3):486-519https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.01.029
  7. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection duringcolonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144:74-80 e1.
  8. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, y col. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 366: 687-96, 2012.
  9. Neugut AI, Lebwohl B. Colonoscopy and colorectal mortality: both sides of the story. Ther Adv Gastroenterol 6: 189-91, 2013.
  10. Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions: Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest endosc 2020;91 (3):486-519 https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.01.029
  11. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, Burke CA, Dominitz JA, Kaltenbach T, Robertson DJ, Shaukat A, Syngal S, Rex D .Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2020 Mar;91(3):463-485. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.014.
  12. Monahan KJ, et al. Guidelines for the management of hereditarycolorectal cancer from the British Society of Gastroenterology (BSG)/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)/ United Kingdom Cancer Genetics Group (UKCGG). Gut 2020;69:411–444. doi:10.1136/gutjnl-2019-319915

LINKS RECOMENDADOS

Recomendaciones del US Multi Society Task Force para colonoscopia post polipectomia en cáncer colon rectal, 2020.

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)41479-0/pdf?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F32044092%2F

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