Dr. Edgardo Mengual-Moreno. Gastroenterólogo – Hepatólogo Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando Castejón y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia. Maracaibo, Venezuela
RESUMENLos tumores neuroendocrinos pancreáticos (PNET) surgen de las células pancreáticas endocrinas y comprenden del 3 al 5% de los cánceres de páncreas. Existen actualizaciones en el diagnóstico, incluido el análisis histopatológico, biomarcadores, imágenes y endoscopia. Se deben optimizar las herramientas diagnósticas validadas y visualizar herramientas futuras.
Palabras claves: tumores neuroendocrinos pancreáticos, diagnóstico, biomarcadores, endoscopia.
ABSTRACT
Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) arise from pancreatic endocrine cells and comprise 3-5% of pancreatic cancers. There are updates in the diagnosis, including histopathological analysis, biomarkers, imaging, and endoscopy. Validated diagnostic tools should be optimized and future tools envisioned.
Key words: pancreatic neuroendocrine tumors, diagnosis, biomarkers, endoscopy.
Autor de correspondencia: Edgardo Mengual-Moreno, Laboratorio de Investigaciones Gastrointestinales. Instituto de Investigaciones Biológicas “Doctores Orlando Castejón y Haydée V. Castejón”. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia. Maracaibo, Venezuela, correo electrónico: mengual88@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos pancreáticas (TNEP), son un grupo de tumores con una heterogeneidad significativa y un comportamiento clínico complejo. La tasa de incidencia de TNEP es de 1,0 casos nuevos por 100 000 personas por año en los Estados Unidos y representa del 2 % al 4 % de todas las neoplasias pancreáticas (1,2).
Todos los TNEP tienen potencial maligno. Estos tumores se derivan de las células de los islotes pancreáticos y podrían subclasificarse en subgrupos funcionales y no funcionales. Los P-NET funcionales, incluidos insulinoma, gastrinoma, VIPoma y glucogonoma, causan síndromes clínicos de hipersecreción hormonal. Las presentaciones clínicas de los P-NET funcionales se relacionan principalmente con los efectos hormonales, como la hiperglucemia en el insulinoma y la diarrea secretora de gran volumen en el VIPoma. Por el contrario, los P-NET que no funcionan suelen ser hallazgos incidentales en estudios de imágenes para otras causas o efectos de masa en etapas tardías (3).
El insulinoma es el TNEP funcional más común. En casos sospechosos de insulinoma, se deben realizar pruebas de glucosa en sangre, insulina, péptido C y proinsulina en ayunas de 72 h junto con pruebas de drogas para sulfonilureas. Las pruebas de laboratorio para los niveles séricos de glucagón y VIP serían útiles para el diagnóstico de glucagonoma y VIPoma. El nivel de CgA circulante también es un marcador de diagnóstico sensible y específico, con la excepción del insulinoma (4).
Los estudios de imágenes más comunes para TNEP incluyen Ultrasonido endoscópico, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia magnética y Gammagrafías con Radioisótopos. La gammagrafía con receptor de péptido similar al glucagón-1 radiomarcado, es otra herramienta sensible para detectar pequeños insulinomas. Los TNEP podrían presentarse como lesiones quísticas de paredes delgadas sin comunicación con el conducto pancreático que clínica y radiológicamente pueden simular neoplasias quísticas mucinosas (5).
Microscópicamente, son neoplasias bien diferenciadas. Los marcadores neuroendocrinos y epiteliales están indicados para el diagnóstico. Se justifica la inmunorreactividad de Ki-67 para asignar el grado del tumor. La inmunorreactividad a la insulina es necesaria en el diagnóstico de insulinoma en casos de tumores multifocales o insulinomatosis (6).
DIAGNÓSTICO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS
– IMÁGENES CONVENCIONALES
Las imágenes convencionales, como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), son herramientas diagnósticas fundamentales para localizar, caracterizar y estadificar los TNEP (7).
La RMN se usa con menos frecuencia que la TAC debido al aumento del costo, el tiempo de adquisición y la posibilidad de artefactos de movimiento. La TAC multifásica con contraste intravenoso es fundamental para aumentar la rentabilidad diagnóstica (8).
Los TNEP son generalmente hipervasculares y muestran realce en la fase arterial tardía, y las metástasis también son hipervasculares y se visualizan mejor en la fase arterial. Para la detección de metástasis en el hígado, la RM es más sensible que la TAC (9).
– IMÁGENES FUNCIONALES
La gammagrafía de receptores de somatostatina, se ha utilizado desde la década de 1990 para evaluar TNEP. 111In-pentetreotide, un análogo de la somatostatina radiomarcado, podía detectar de forma segura y eficaz los TNEP con más eficacia que las imágenes convencionales (10). El 68Ga-DOTATOC en comparación con las técnicas de receptores de serotonina más antiguas y encontró un rendimiento diagnóstico más alto en un 30% (11).
La tomografía por emisión de positrones (PET)/CT y la resonancia magnética PET/MRI con 68Ga-DOTATOC, ambas modalidades de imágenes funcionan de manera similar en la identificación de tumores primarios abdominales y el rendimiento de metástasis en los ganglios linfáticos (12).
Los avances en la aplicación de la automatización y la inteligencia artificial podrían mejorar la consistencia diagnóstica y la precisión de las imágenes funcionales.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA Y ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
La Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica y el Ultrasonido Endoscópico son las herramientas endoscópicas más importantes para obtener imágenes y acceder al sistema biliar pancreático. El Ultrasonido Endoscópico es más sensible que otras modalidades como tomografía o resonancia magnética para diagnóstico de TNEP (13).
Esta herramienta diagnóstica, proporciona información adicional sobre la profundidad de la invasión y puede evaluar la afectación de los ganglios linfáticos locales. Otras ventajas incluyen la capacidad de realizar una aspiración con aguja fina para obtener tejido para análisis citológico y molecular, así como colocar una sonda de ablación por radiofrecuencia para candidatos quirúrgicos (14). Las desventajas incluyen la dependencia del operador (15).
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
La Organización Mundial de la Salud divide los tumores neuroendocrinos en bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (16). Los TNEP se dividen en tumores de bajo grado (G1, Ki-67 < 3%), de grado medio (G2, Ki-67 3–20%) y de alto grado (G3, Ki-67 > 20%) de acuerdo con el índice de proliferación Ki-67, calculado a partir de la proteína nuclear Ki-67 (17).
El diagnóstico histológico se basa principalmente en la tinción inmunohistoquímica para los marcadores tumorales neuroendocrinos: sinaptofisina, cromogranina A y receptores de somastatina (18).
BIOMARCADORES
Los biomarcadores se miden en plasma: cromogranina A, pancreastatina, enolasa específica de neuronas y neuroquinina A. Estos biomarcadores fueron considerados inicialmente con muchos elogios y actualmente son ampliamente utilizados, tienen sensibilidad, especificidad y reproducibilidad limitadas, no pueden identificar la progresión temprana de la enfermedad y son incapaces de proporcionar información sobre la biología molecular del tumor, como la proliferación celular y la señalización del factor de crecimiento. Varios factores, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, los tumores malignos y el uso de medicamentos con inhibidores de la bomba de protones pueden causar resultados falsos positivos de cromogranina A. En tal sentido, este último biomarcador, tiene una especificidad del 10% al 35% y su sensibilidad oscila entre el 32% y el 92% (19). No se recomienda el uso de cromogranina A, como herramienta de detección, y tiene una mayor utilidad para monitorear la respuesta a la terapia y la vigilancia después de que se haya realizado un diagnóstico.
Si los pacientes tienen síntomas sospechosos de TNEP funcionales, algunos biomarcadores, como la insulina, y el glucagón, son específicos, aunque su uso es limitado en el diagnóstico preciso (20).
CONCLUSIONES
Existen múltiples avances en técnicas diagnósticas de TNEP. La clasificación de la OMS de ha cambiado a lo largo de los años, y la actualización significativa más reciente es la distinción entre tumores neuroendocrinos bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados. El diagnostico amerita un enfoque multidisciplinario: clínico, laboratorio e imágenes.
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