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Diagnóstico endoscópico de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Dr. Raúl Arocha, Gastroenterólogo 

La endoscopia digestiva es una herramienta de primera línea desde hace muchos años en la práctica de la Gastroenterología, siendo ampliamente usada en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), donde los avances tecnológicos y la experiencia acumulada ha permitido sus múltiples indicaciones en esta patología.

 

La Ileocolonoscopia con biopsia es esencial e irremplazable en el diagnóstico inicial de la enfermedad (1), permitiéndonos también la diferenciación, en manos experimentadas, entre Enfermedad de Crohn (EC) y Rectocolitis Ulcerosa (RCU) siendo importante en el diagnostico diferencial con otras patologías.

El procedimiento es muy útil para monitorear la actividad de la enfermedad (2), evaluar la respuesta al tratamiento y su posible retiro (3). Todo paciente con clínica sugestiva de EII, debe incluir en su evaluación inicial una Ileocolonoscopia con biopsia (4), salvo contadas excepciones como en los casos de Megacolon Toxico, en los cuales la Rectosigmoidoscopia flexible pudiera estar indicada (1)

Hallazgos endoscópicos de la Rectocolitis y la Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa E. Crohn
Aspecto de las lesiones en la mucosa Eritema +++ ++
Pérdida patrón vascular +++ +
Granularidad y frialdad +++ +
Patrón en “empedrado” +
Pseudopólipos +++ +++
Úlceras aftosas + +++
Úlceras superficiales + +++
Úlceras profundas +++
Estenosis ++ +++
Puentes mucosas ++ ++

 

Distribución de las lesiones Compromiso rectal ++++ ++
Compromiso continuo y simétrico ++++ +
Compromiso parches * +++
Áreas respetadas +++
Úlceras ileales +++

En la actualidad existen múltiples índices que relacionan los hallazgos Endoscópicos con la gravedad y extensión de la RCU y EC, entre los más aceptados, están los siguientes:

Clasificación Endoscópica de Mayo para RCU

Mucosa normal Enfermedad leve

Eritema,

<patrón vascular

Friabilidad leve

Enfermedad moderada

Eritema

Ausencia vasos

Erosiones Friabilidad

Enfermedad grave

 

Sangrado

Espontáneo

Ulceraciones

0 1 2 3

Clasificación de Montreal para RCU

Extensión

E1: Proctitis ulcerosa

E2: Colitis izquierda (Distal)

E3: CU extensa (Pancolitis)

 
Gravedad

SO: Remisión Clínica

S1: CU Leve

S2: CU Moderada

S3: CU Grave

Definición

Asintomática

<4 evacuaciones S/Signos enf sistémica

>4 evacuaciones/d, poca toxicidad

>6 evac/d, FC>90, T°>37.5 Hb;<10.5gr, VSG>30

Fuente (5)

 

 

 

Score Endoscópico de simplificado para EC (SES-CD)

 

  0 1 2 3
Tamaño de las úlceras No Aftas 1-5 mm Úlceras grandes

5-20 mm

Úlceras muy grandes

>20 mm

Superficie ulcerada No <10% 10-30% >30%
Superficie afectada Ninguna <50% 50-75% >75%
Estenosis No Única y franqueable Múltiples franqueables Infranqueable
Fuente (6)

Índice de Severidad de EC (CDEIS)  

  Recto Colon izquierdo Colon transverso Íleon Total
Úlceras profundas

(Sí =12, No =0)

= Total 1
Úlceras superficiales

Sí =12, No =0)

= Total 2
Superficie afectada (cm) = Total 3
Superficie ulcerada (cm) = Total 4
Total 1 + Total 2 + Total 3 + Total 4 = Total A
Numero de segmentos total o parcial explorados = n

 

Total A dividido por n                                          = Total B

Estenosis ulceradas (Si =3, No=0)                     = Total C

Estenosis no ulceradas (Si=3, No=0)                 = Total D

 

Total B + Total C + Total D = CDEIS

Fuente (6). La suma total permite clasificar en remisión ≤ 3 puntos, actividad leve 4-10 puntos, actividad moderada 11-19 puntos y actividad grave ≥ 20 puntos.

 

La comprobación endoscópica de la cicatrización de la mucosa, posterior a un tratamiento médico, ha sido asociada a remisión sostenida de la enfermedad, disminución en el número de hospitalizaciones y a una menor necesidad de cirugías (7).

El procedimiento cumple un rol importante en el diagnostico, seguimiento y tratamiento endoscópico de la Displasia de Colon y el Cáncer Colorrectal en los pacientes con EII (8), también está indicado anualmente en pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria para el diagnóstico de EII (4,9,10).

El advenimiento de la Endoscopia de Alta Definición y la Magnificación Endoscópica, así como de la Cromoendoscopia y la Endofluorescencia han permitido una mejor caracterización de las lesiones y mayor sensibilidad diagnostica al aumentar la efectividad en la selección de los sitios para la toma de biopsias dirigidas (11) en la detección y manejo de las displasias en (12), y del Cáncer de Colon en pacientes con EII entre otros.

La evaluación endoscópica en pacientes operados por EII, es de suma importancia para el diagnóstico temprano de la recurrencia de la enfermedad, aparición de complicaciones y en algunos casos para su tratamiento endoscópico (13-17).

 

Índice de Rutgeerts para evaluar recurrencia en anastomosis Ileocolonica de pacientes operados con EC

Grado Hallazgo Endoscópico
0 Sin lesiones
1 < de 5 aftas
2 Mayor de 5 aftas o lesiones ulceradas a menos de 1 cm de la anastomosis
3 Ileitis aftosa difusa en mucosa inflamada
4 Úlceras, nódulos o estenosis
Fuente (18)

 

La Terapéutica Endoscópica ha alcanzado un papel incuestionable en la EII, con múltiples usos, que incluye desde la esclerosis, dilatación endoscópica, colocación de Stent o de clips, resección o drenaje endoscópico de fistulas, colocación de Seton, inyección intrafistular de agentes fibrogénicos (19), hasta la resección de pólipos o focos de Displasia entre otros.

La Endoscopia Digestiva Superior con toma de biopsia está indicada en todos los pacientes adultos con clínica digestiva alta, que tengan diagnóstico confirmado de EC (21,22) y en todos los pacientes pediátricos con o sin síntomas, portadores de esta enfermedad (23,24).

El Ultrasonido Endoscópico se usa para la evaluación de la pared intestinal y la importante diferenciación en ella entre inflamación y fibrosis, lo que nos permite realizar cambios en la terapéutica. Tiene también un  rol importante en el diagnóstico y tratamiento de las Fistulas Perianales (25,26).

La Capsula Endoscópica se usa en el diagnóstico y manejo de la EII, principalmente del Intestino Delgado (27), estando contraindicada en pacientes en los que se sospecha estenosis por la posibilidad de retención de la misma.

La Tomografía de Coherencia Óptica, permite el diagnostico a nivel celular de lesiones tempranas en la mucosa, disminuyendo la necesidad de biopsias o mejorando la selección del sitio de la toma, lo cual ha disminuido notablemente el tiempo para la realización de la Ileocolonoscopia con toma de biopsia, aumentado al mismo tiempo su efectividad (28).

Por último la Enteroscopia tiene su papel en EII como complemento de la Capsula Endoscópica o independientemente de ella, para el diagnóstico Endoscópico e Histológico, ya que permite la toma de biopsia y en el tratamiento de algunas complicaciones mediante la dilatación endoscópica con balón hidrostático de las estenosis, esclerosis o colocación de clips hemostáticos en vasos sangrantes y el uso de Argón Plasma entre otros (29).

En conclusión la Endoscopia Digestiva tiene un papel relevante en el diagnóstico de la EII, así como en la evaluación de su extensión y severidad y en el tratamiento de algunas de sus complicaciones, siendo capaz de medir la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico y de predecir el curso de la enfermedad y su relación con el Cáncer (30).

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