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Identificación del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

Dra. Ana Delina Serrano de Acero, Internista – Gastroenteróloga. Profesora e Investigadora de la Universidad del Zulia, Venezuela.

 

La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), son las formas principales de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), representan un amplio espectro clínico variable.

ENFERMEDAD DE CROHN
Considerando la heterogeneidad y la complejidad de la EII, su diagnóstico especialmente la EC, a menudo representa un desafío para los médicos, debido a la presencia de síntomas inespecíficos y la disponibilidad de pruebas limitadas poco precisas. El diagnóstico tardío se asocia con una menor calidad de vida, progresión grave de la enfermedad, respuesta deficiente al tratamiento, mayores complicaciones y una necesidad más frecuente de cirugía (1–3).
Los síntomas de la EC son heterogéneos, la diarrea crónica es el síntoma de presentación más común (4) y la presencia de este síntoma durante más de 6 semanas permite diferenciarla de la evolución autolimitada de la diarrea infecciosa. Se observa dolor abdominal y pérdida de peso en aproximadamente 80% y 60% respectivamente de pacientes antes del diagnóstico; así mismo, la palidez (anemia) y deficiencias nutricionales pueden ser notorias. Estos síntomas deberían aumentar la sospecha de EC, especialmente en pacientes a una edad temprana. Los síntomas sistémicos de malestar, anorexia o fiebre son comunes. Los síntomas de presentación, con frecuencia de bajo grado, a veces se confunden con patologías digestivas funcionales, por ejemplo el síndrome de intestino irritable (5).
Se puede observar sangre y/o moco en las heces hasta en un 40% a 50% de los pacientes con EC pero con menos frecuencia que en la CU (6). Las manifestaciones clínicas de la EC dependen de la ubicación y el comportamiento de la enfermedad y la coexistencia de enfermedad perianal o manifestaciones extraintestinales. Si afecta esófago se puede presentar odinofagia y disfagia, o simular el reflujo gastroesofágico. La EC gástrica o duodenal se puede presentar como dispepsia, dolor abdominal y plenitud posprandial o como una úlcera no cicatrizada, saciedad temprana, distensión abdominal posprandial y vómitos. En la EC yeyunoileal se presenta como dolor abdominal, diarrea o vómitos, malabsorción intestinal, y complicaciones penetrantes como el absceso ileocecal con síntomas sistémicos , fiebre y sudores nocturnos con sensibilidad abdominal y signos de alarma peritoneales o también como estenosis focales segmentarias con obstrucción parcial del intestino, debido a una característica clave de la EC como es el daño intestinal progresivo; así mismo, es frecuente palpar una masa en la fosa iliaca derecha (sitio más común de afectación) generalmente sin sangrado importante. Si afecta colon (20% de los pacientes) la diarrea es una característica dominante y el sangrado rectal es menos común que en la CU.
Las manifestaciones perianales de la EC como las fístulas perianales, están presentes en 4 a 10% de los pacientes al momento del diagnóstico y pueden ser el síntoma de presentación (7); además se puede observar fisura con dolor pélvico o dolor perianal y secreción de moco o pus debido a la presencia de abscesos perianales.
En los niños, la pérdida de peso o el retraso del crecimiento, incluido el retraso de la pubertad, pueden ser la única manifestación. Esta consideración es importante para evitar un diagnóstico tardío (8–10).

COLITIS ULCEROSA
Las características clínicas y la historia natural de la CU generalmente se correlacionan con el grado de inflamación. En la CU la inflamación es superficial y difusa, generalmente comienza en el recto y se extiende proximalmente, involucrando segmentos contiguos del colon.
En la mayoría de los pacientes, el inicio es insidioso, el sello distintivo de la CU es la diarrea y el sangrado rectal. Más del 90% de los pacientes con CU activa refieren sangrado rectal, este varía en cantidad y generalmente se mezcla con pus y moco. En pacientes con proctitis aislada, este puede ser el síntoma dominante. Los síntomas asociados generalmente reflejan la gravedad de la inflamación de la mucosa y puede diferir según la extensión de la enfermedad (4,6,11–18). Una disminución en la consistencia de las heces, por más de 6 semanas diferencia la CU extensa de la mayoría de los casos de diarrea infecciosa (19).
Los pacientes con enfermedad activa también se quejan de urgencia y tenesmo rectal con exudado mucopurulento, defecación nocturna, y dolor abdominal tipo cólico. La presencia solamente de diarrea, en ausencia de sangrado rectal es poco frecuente en la CU. A menudo, los pacientes refieren múltiples evacuaciones, hasta incapacidad para distinguir entre gases, sangre y heces. Los pacientes con proctosigmoiditis pueden presentar ocasionalmente estreñimiento severo (6).
Los pacientes con CU leve, tienen menos de cuatro deposiciones por día, solo sangre intermitente en sus heces y no tienen características sistémicas. Por el contrario, los pacientes con CU grave o severa tienen más de seis deposiciones por día, sangrado rectal frecuente, anemia y ocurre en aproximadamente en el 15%, con síntomas sistémicos incluyendo pérdida de peso, fiebre, taquicardia, náuseas y vómitos (20–22). Además, síntomas nocturnos y marcadores de inflamación elevados. El cese repentino de las evacuaciones intestinales acompañado de distensión o dolor abdominal debería despertar la sospecha de megacolon tóxico.
Aunque las fístulas simples ocurren ocasionalmente, su recurrencia y complejidad siempre deben despertar la sospecha de EC en colon (23). El examen físico puede ser normal en pacientes con enfermedad leve o moderada (11).
De manera similar la EC y la CU presentan manifestaciones extraintestinales en su primera presentación y son más comunes en CU extensa y cuando la EC afecta el colon, en particular la artropatía axial o periférica, la epiescleritis y el eritema nudoso, en aproximadamente el 10-20% de los casos y pueden preceder a los síntomas intestinales en el 10% de los pacientes (24–27). El tromboembolismo es más frecuente en CU que en la población general (28). La depresión y la ansiedad son comunes y pueden influir en la calidad de vida y el funcionamiento social (29,30).
El diagnóstico de CU se basa en una combinación de características clínicas, endoscópicas e histológicas.

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