Manejo de hemorragia digestiva y anticoagulación en tiempos de COVID-19

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Carla M. Dias De Oliveira1 http://orcid.org/0000-0003-3359-3132 

1 Instituto Médico La Floresta. Caracas-Venezuela.

Recibido: 15 de Enero 2021 / Aceptado: 20 de Febrero 2021

DIGESTIVE BLEEDING AND ANTICOAGULATION MANAGEMENT IN TIMES OF COVID-19

RESUMEN

El sangrado gastrointestinal (SGI) en pacientes con SARS-CoV-2 plantea desafíos únicos. Aunque los resultados de ensayos controlados para demostrar el beneficio de la anticoagulación empírica están pendientes, los centros médicos han propuesto la anticoagulación en dosis intermedia y terapéutica, particularmente aquellos con niveles elevados de dímero D, con el fin de prevenir complicaciones tromboembólicas potencialmente catastróficas. En pacientes con hemorragia digestiva se recomienda iniciar medidas de reanimación, Inhibidor de bomba de protones, transfusiones de hemoderivados y retirada de anticoagulantes. En sospecha de hemorragia relacionada con hipertensión portal, se recomienda tratar de acuerdo con las pautas estándar: reanimación, fármacos vasoconstrictores  esplácnico, concentrados de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina objetivo de 7 a 8 g/dL, inhibidor de la bomba de protones administrado en forma de perfusión o inyecciones dos veces al día, antibióticos como profilaxis primaria, Vitamina K, antifibrinolíticos y retirada de los anticoagulantes. Igualmente se sugiere estricto seguimiento hemodinámico para cualquier evidencia de sangrado persistente

 Palabras claves: Sangrado gastrointestinal, COVID-19, anticoagulación.

Abstract

Gastrointestinal bleeding (SGI) in patients with SARS-CoV-2 poses unique challenges. Although the results of controlled trials to demonstrate the benefit of empirical anticoagulation are pending, medical centers have proposed intermediate and therapeutic dose anticoagulation, particularly those with elevated D-dimer levels, in order to prevent potentially catastrophic thromboembolic complications. In patients with gastrointestinal bleeding, it is recommended to initiate resuscitation measures, a proton pump inhibitor, and transfusions of blood products and withdrawal of anticoagulants. In suspected bleeding related to portal hypertension, it is recommended to treat according to standard guidelines: resuscitation, splanchnic vasoconstrictor drugs, red blood cell concentrates to maintain a target hemoglobin of 7 to 8 g / dL, proton pump inhibitor administered in form of infusion or injections twice a day, antibiotics as primary prophylaxis, Vitamin K, antifibrinolytics and withdrawal of anticoagulants. Likewise, strict hemodynamic monitoring is suggested for any evidence of persistent bleeding.

Key words: Gastrointestinal bleeding, COVID-19, anticoagulation

Autor de correspondencia: Carla Dias De Oliveira, Instituto Médico La Floresta. Caracas-Venezuela, correo electrónico: carladias196@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es una enfermedad viral de transmisión respiratoria originada en diciembre de 2019, que se convirtió en una pandemia de rápida propagación por todo el mundo (1).

El SARS-CoV-2 causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) que es un síndrome clínico con un amplio espectro de afectación resultando en enfermedades respiratorias, gastrointestinales (GI), cardíacas y renales (2,3). Los síntomas gastrointestinales comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea los cuales se han reportado en el rango de 16% -35% de pacientes (4). El sangrado gastrointestinal (SGI) en pacientes con SARS-CoV-2 plantea desafíos únicos.

El SARS-CoV-2 está asociado con una alta morbilidad y mortalidad; los pacientes con manifestaciones clínicas graves pueden desarrollar una coagulopatía significativa, así como complicaciones tromboembólicas inesperadas. En respuesta, los centros están tratando cada vez más a pacientes seleccionados con dosis de anticoagulación profiláctica o incluso terapéutica de dosis intermedia para prevenir complicaciones trombóticas potencialmente catastróficas. Con esta práctica cambiante, los autores sospechan que los equipos de consulta gastrointestinal para pacientes hospitalizados en todo el país manejarán con frecuencia a los pacientes con COVID-19 con hemorragia gastrointestinal (HD). Para reducir los reingresos hospitalarios potencialmente evitables por  hemorragia digestiva y al mismo tiempo mejorar los resultados de los pacientes, es imperativo estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes antes de iniciar la anticoagulación (5).

PARÁMETROS DE COAGULACIÓN EN COVID-19

Los niveles elevados de dímero D ha sido una observación constante entre los pacientes con COVID-19, particularmente en aquellos con una enfermedad más progresiva (6). Otros hallazgos de laboratorio en COVID-19, como la prolongación leve del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina  elevados, parecen similares a la coagulopatía intravascular diseminada (CID)  asociada a sepsis. Sin embargo, los estudios han identificado que la coagulopatía en COVID-19 es claramente diferente de la CID, con consecuencias más protrombóticas que hemorrágicas (6-8).

Estos cambios de coagulación observados en COVID-19 sugieren la presencia de un estado de hipercoagulabilidad [3]. Combinado con otros factores de riesgo, incluida la inmovilización prolongada y la posible endoteliopatía (6-12)

Aunque los resultados de ensayos controlados para demostrar el beneficio de la anticoagulación empírica están pendientes, los centros médicos han propuesto la anticoagulación en dosis intermedia y terapéutica en un subconjunto de pacientes con COVID-19, particularmente aquellos con niveles elevados de dímero D, con el fin de prevenir complicaciones tromboembólicas potencialmente catastróficas (13,14).

El riesgo de hemorragia digestiva aumenta con el uso de anticoagulación sistémica,  con un riesgo anual estimado del 4,5- 8%.  A medida que más centros se adapten a protocolos de anticoagulación de dosis intermedia, dosis terapéutica o mayor duración, es predecible un aumento en el número de casos de COVID-19 complicados con hemorragia digestiva. Para manejar de manera efectiva estos pacientes complejos y prevenir reingresos hospitalarios por sangrado gastrointestinal, la estratificación del riesgo antes del inicio de la anticoagulación es esencial. Los factores de riesgo de hemorragia digestiva (HD) en pacientes con anticoagulantes incluyen edad avanzada, antecedentes de HD, insuficiencia renal crónica, infección por H. pylori, uso concomitante de fármacos antiplaquetarios y lesiones preexistentes del tracto gastrointestinal (15-17). A medida que aumenta el número de factores de riesgo, también aumenta el riesgo de HD.

En pacientes con hemorragia digestiva se recomienda iniciar medidas de reanimación, Inhibidor de bomba de protones (IBP), transfusiones de hemoderivados y retirada de anticoagulantes.

En sospecha de hemorragia relacionada con hipertensión portal, se recomienda tratar de acuerdo con las pautas estándar : reanimación, fármacos vasoconstrictores  esplácnico  (ya sea terlipresina o somatostatina, por una duración de 3-5 días), concentrados de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina objetivo de 7 a 8 g/dL, inhibidor de la bomba de protones administrado en forma de perfusión o inyecciones dos veces al día, antibióticos como profilaxis primaria, Vitamina K, antifibrinolíticos y retirada de los anticoagulantes. Igualmente se sugiere estricto seguimiento hemodinámico para cualquier evidencia de sangrado persistente (monitoreo de hemoglobina, frecuencia cardíaca y presión arterial) (18).

Se recomienda en ambos casos considerar realización de la endoscopia como modalidad terapéutica solo si  existe sospecha de sangrado activo después de 24 horas con equipo de protección personal. Se ha demostrado recientemente que retrasar la endoscopia durante 24 horas no afecta la mortalidad a los 30 días en comparación con la endoscopia anterior

CONCLUSIONES

El tratamiento de los pacientes ingresados ​​con neumonía COVID-19 que desarrollan hemorragia digestiva alta es un desafío. Debe tenerse en cuenta el equilibrio entre los riesgos y los beneficios de la anticoagulación en pacientes con COVID-19 así como el riesgo de Hemorragia Digestiva en pacientes con COVID-19 sometidos a anticoagulación.

De presentarse hemorragia digestiva lo más recomendable es el manejo conservador sin endoscopia. La decisión de proceder con la endoscopia debe ser realizada por un equipo multidisciplinario después de considerar la condición, respuesta al tratamiento, recursos y riesgos involucrados, caso por caso.

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