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Manejo nutricional del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

Dra. Hazel Anderson Vásquez, ND, Esp NC, MgSc, PhD, DHC, Professor of Nutrition, Universidad del Zulia, Venezuela.

La dieta juega un gran papel en todos los aspectos de la biología humana, y está relación depende de la conexión entre el metabolismo de los nutrientes, la microbiota intestinal y el sistema inmune; es por ello que la nutrición inadecuada puede aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades (1); o al contrario, una dieta saludable puede contribuir a la salud gastrointestinal, ya sea a través de su acción sobre la homeostasis intestinal y la función de barrera o indirectamente a través del microbioma intestinal (2).

En este orden de ideas, los estudios epidemiológicos han reportado que la dieta occidental por su efecto inflamatorio, se ha relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Por lo que se ha estudiado la asociación entre la ingesta previa a la enfermedad, de nutrientes específicos como grasas, carbohidratos y proteínas; y grupos de alimentos como frutas, verduras, carnes y aditivos alimentarios, encontrándose una relación para la colitis ulcerosa (2,3). Dado que es baja en fibra, también favorece la disminución de las especies  bacterianas beneficiosas (bifidobacterias y eubacterias) (4). Efecto contrario se observó con la Dieta Mediterránea, ya que por su carácter antiinflamatorio, se demostró  una reducción de la incidencia de la enfermedad de Crohn (3).

De acuerdo con lo descrito, en la enfermedad inflamatoria intestinal es crucial la nutrición, ya que es un factor clave en el inicio, la perpetuación y el manejo de la enfermedad. Por esta razón, la intervención nutricional tiene como principal objetivo proporcionar las calorías y nutrientes requeridos y adecuados desde el punto de vista de composición química y funcional de los alimentos de la dieta, determinados según el estado nutricional y el tipo de patología (3,5).

Este proceso de atención nutricional es necesario para la prevención o el tratamiento de la desnutrición que puede ocurrir por factores tales como: la disminución del consumo de alimentos, el aumento de las necesidades de macro y micronutrientes, el aumento de las pérdidas proteícas y la malabsorción intestinal determinada por la enfermedad (5). A todo paciente se le debe realizar la evaluación del estado nutricional. La dieta debe ser calculadade acuerdo a: tipo de EII (Rectocolitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), edad, sexo, ciclo de la vida, actividad física, evolución de la enfermedad, procedimientos quirúrgicos ​​y tipo de farmacoterapia (4).

Debido  al proceso inflamatorio crónico y al efecto secundario de la terapia farmacológica estos pacientes presentan mayor riesgo de deficiencias nutricionales, tales como vitamina A, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, hierro, calcio,  zinc y magnesio (4,5). La terapia nutricional varía  de acuerdo a la enfermedad, en la colitis ulcerativa comprende el soporte nutricional, mientras que en la enfermedad de Crohn requiere soporte nutricional y el tratamiento primario para inducir la remisión (5).

Lo anteriormente descrito ha llevado al estudio de la Inmunomodulación de la dieta. En este sentido, se ha reportado que la alteración de la microbiota intestinal (disbiosis), favorece el inicio y desarrollo de la EII principalmente en la enfermedad de Crohn. Se ha encontrado una relación inversa entre el consumo de fibra y enfermedad de Crohn; se evidenció que la reducción del riesgo fue mayor para la fibra derivada de las frutas, pero no se observó ningún efecto beneficioso con fibra de cereales, granos enteros o semillas (2,3).

Asociado a esto, se ha descrito que los flavonoides presentes en frutas y jugos cítricos, podrían influir sobre la flora intestinal (6); considerándose al respecto, un ensayo clínico aleatorio cruzado controlado el cual mostró que el consumo durante 7 días de jugo de naranja (Citrus sinensis CaraCara y Bahía), mejoró la composición de la microbiota intestinal de sujetos sanos; igualmente se observó en mujeres jóvenes que consumieron zumo de naranja diaria durante dos meses. De acuerdo a los resultados obtenidos se sugirió un efecto prebiótico del jugo de naranja, ya que se observó un crecimiento significativo de Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. y bacterias anaerobias en muestras fecales (2,6).

Asimismo, el resveratrol, un polifenol que se encuentra en el vino tinto, las uvas, jugo de uvas, varias especies de arándanos, mejora la calidad de vida de los pacientes con EII, ya que aumenta las sirtuinas I y las defensas antioxidantes al disminuir las moléculas de señalización, las citocinas proinflamatorias, la inflamación y el estrés oxidativo (7).

Con respecto a las grasas, se ha encontrado que el consumo de omega 6 (aceite de maíz, soya, girasol) y una dieta baja en omega 3 (aceite de pescado, linaza, chía) constituyen un factor de riesgo para enfermedad de Crohn (8). También se ha sugerido utilizar en la dietoterapia, el aceite de oliva extravirgen por su riqueza en ácido oleico (omega 9) y compuesto fenólicos, lo que determina sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y anticancerígenos (1).

En cuanto a los carbohidratos, se ha señalado la relación de la EII con el alto consumo de carbohidratos refinados (azúcar, dulces, confitería, repostería, almidones refinados) (8). Por lo que debe incluirse en la alimentación carbohidratos complejos e integrales.

La investigación en la dietoterapia para la EII es numerosa, entre ellas tenemos: la dieta específica de carbohidratos (DEC), la dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (DEEC), la dieta antiinflamatoria (DA), la dieta de eliminación de alérgenos (DEA), la dieta semi-vegetariana (DSV), la dieta baja en oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP) y la dieta Mediterránea (DM) (2). Actualmente las más estudiadas son la DEC y DEEC, ya que mostraron una mejoría significativa en la remisión clínica. La dieta de nutrición enteral ya ha demostrado su efectividad (2,3).

La dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (DEEC), es actualmente de las más estudiadas; es una dieta multietápica, hiperproteica e hipograsa diseñada para excluir los componentes de la dieta que generan disbiosis por un alto contenido de Proteobacterias / Bajo Firmicutes, proporcionando fuentes de fibra beneficiosa. Comprende  una fase de inducción de 12 semanas y una etapa de mantenimiento. La primera etapa es baja en fibra durante 6 semanas; la fase 2 incluye más frutas y verduras (3).

Con respecto a la aplicación de la dietoterapia en la práctica clínica, se debe considerarel estadio de la enfermedad. Si se encuentra en la etapa aguda o de exacerbación de la enfermedad: debe omitirse la lactosa, legumbres, vegetales crudos, alimentos productores de gases, carnes rojas, dulces, cualquier producto de repostería y las grasas saturadas; así como también disminuir la fibra. Generalmente en esta etapa  la dieta es de consistencia liquida y al mejorar blanda de adecuación intestinal. En etapa en remisión el paciente debe recibir una dieta equilibrada y armónica, evitando los alimentos que no tolera (2,3,5).

El fraccionamiento debe ser de 6-8 comidas, a temperatura ambiente. En cuanto a la selección de los alimentos, se considera en base a la intolerancia aplicando la dieta de exclusión basándose en el FODMAPS (baja en alimentos fermentables: oligosacáridos (fructanos, galactoligosacáridos), disacáridos (lactosa y sacarosa), monosacáridos (galactosa y fructosa)  y polioles (sorbitol y manitol), omitiendo además el trigo y las grasas saturadas. Los alimentos mejor tolerados son: Pollo, pavo, gallina, pescado blanco, claras de huevo, zanahoria, auyama, arroz, plátano, topocho, maíz, papa, apio, ocumo, batata, manzana, lechoza, cambur, pera, guayaba, infusión de manzanilla, tilo, toronjil. Los alimentos menos tolerados son: las carnes rojas, los lácteos, las legumbres (caraotas, lentejas, frijoles, etc), y los alimentos aerocoles (brócoli, coliflor, colecitas de Bruselas, repollo, cebolla etc), los cítricos (en la fase aguda), los condimentos irritantes (5).

Resumen y conclusiones.

En resumen la intervención nutricional en pacientes con EII es necesaria por la desnutrición relacionada con la enfermedad y sus consecuencias; así como también con la finalidad de aplicar la terapia nutricional adecuada. La nutrición enteral es la vía de elección para la terapia nutricional. Existen múltiples dietas en el área de investigación, principalmente en la Inmunonutrición.

Se concluye que la inmunomodulación de la dieta utilizando polifenoles de vegetales y frutas, principalmente cítricos y resveratrol, omega 3 (pescados azules, linaza, chía), aceite de oliva extravirgen,los oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles, adaptados a la tolerancia de cada paciente,  abren nuevas perspectivas en el manejo de esta enfermedad; por otra parte, el estudio de los patrones dietéticos: Occidental y Mediterráneo y sus efectos sobre la inflamación y la microbioma intestinal, indican la importancia de la educación nutricional a corto y largo plazo, como una medida preventiva y terapéutica. Sin embargo, se requieren un mayor número de estudios para establecer su rol definitivo en el origen y tratamiento de esta enfermedad.

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