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Manejo terapéutico actualizado de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Dra. Marianela Añez, Gastroenteróloga, Profesora e Investigadora de la Universidad del Zulia, 
Venezuela

 

Recientemente, existe un cambio crítico en los paradigmas de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) provocado por el advenimiento de nuevos tratamientos eficaces que tienen como fin de prevenir la progresión de la enfermedad, el daño intestinal y la discapacidad (1).

Las nuevas estrategias de manejo terapéutico de la enfermedad inflamatoria intestinal, son: 1) Tratamiento dirigido a un blanco terapéutico, 2) Intervención temprana, 3) Control y seguimiento estricto, 4) Estratificación óptima, e 5) Individualización.

 

1. Tratamiento dirigido a un blanco terapéutico  

Este concepto llamado tratar por objetivo o tratamiento dirigido a un blanco terapéutico (del inglés: treat to target o T2T), tiene sus comienzos en la reumatología y consiste en emplear metas de tratamiento que una vez alcanzadas, se traducen en una reducción importante de la morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad crónica. En la EII, los avances terapéuticos permiten vislumbrar los puntos finales terapéuticos (remisión clínica y endoscópica).

La evidencia científica respalda la relevancia clínica de la curación de la mucosa: a) El estudio SONIC demuestra que la curación completa de la mucosa en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) en etapa temprana predijo una remisión sostenida sin esteroides hasta 4 años después del inicio de tratamiento (2), b) El estudio EXTEND también en EC, indica que ocurren menos hospitalizaciones y cirugías (3); y c) El estudio ACT1 Y ACT2 en pacientes Colitis Ulcerosa (CU), señala que la curación endoscópica se correlacionó con menos porcentaje de colectomía al año (4).

La Organización Internacional para el Estudio de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (IOIBD, siglas en inglés) estableció objetivos terapéuticos treat to target (STRIDE, siglas en inglés) por separado para la CU y la EC (5). Los objetivos terapéuticos acordados para remisión de CU son: a) Clínica: resolución del sangrado rectal y la diarrea, b) Endoscópica: puntuación endoscópica de Mayo 0-1 y c) Histológica: se considera un objetivo complementario. Los objetivos establecidos para remisión de EC, son: a) Clínica: resolución del dolor abdominal y la diarrea, b) Endoscópica: resolución de la ulceración en la ileocolonoscopia.

 

2. Intervención temprana

Al tratar en forma temprana la EII, se produce disminución del daño intestinal, hospitalizaciones, cirugías y la discapacidad en EC (ventana de oportunidades). Existe poca evidencia de esta ventana de oportunidades en CU (6). Estudios de cohortes y poblacional han demostrado el efecto beneficioso de la introducción temprana de las drogas inmunosupresoras y terapias biológicas sobre el pronóstico a corto y largo plazo en adultos y niños con EC (7). Pero en otros estudios, el infliximab fue inferior al tratamiento de mantenimiento (8), la azatioprina fallo en demostrar la superioridad de producir remisión sostenida o prevenir  el daño intestinal en la EC (9). El estudio REACT demuestra falla de la terapia temprana Anti-TNF en la EC (10).

Estudios para determinar los efectos de la intervención temprana sobre el daño y la discapacidad intestinal son necesarios. Además, el retardo en el diagnóstico conduce a  un peor pronóstico y mayor riesgo de cirugías (11).

 

3. Control y seguimiento estricto

La mejoría de la inflamación está asociada con mejor pronóstico de la enfermedad. La medición de estos hallazgos, requiere de procedimientos invasivos como: ileocolonoscopia y estudios de imágenes (Enterotomografía axial computarizada o enteroresonancia magnética nuclear). La medición de niveles séricos de calprotectina fecal (CPF) y proteína C reactiva son los mejores biomarcadores en EII. Estudios de monitorización cada 3-6 meses de CPF, han demostrado que el aumento de CPF indican recurrencia y en los pacientes con CPF elevada, se les debe realizar evaluaciones invasivas (12).

El estudio CALM (13), fue el primer estudio controlado-randomizado, que mostró el estricto control y monitorización de la enfermedad usando marcadores de inflamación y escalación de la terapia en pacientes con EC temprana, permitiendo un mejor pronóstico clínico y endoscópico.

Las herramientas tecnologías actuales podrían permitir monitorizar los pacientes en casa (14). La monitorización del tratamiento es un componente de control estricto. El análisis farmacocinético de los fármacos debe ser evaluado individualmente (15).

 

4. Estratificación óptima

Hay varios estudios que cuando o quien descontinuar la terapia Anti-TNF, si dar monoterapia o terapia combinada. Suspender o descontinuar la terapia médica en EII es una decisión personalizada, tomando en cuenta factores de riesgo de recurrencia, fenotipo de la enfermedad, efectos colaterales y también el riesgo de recurrencia individual (16).

En un estudio canadiense, la introducción de la terapia anti-TNF fallo en modificar la tendencia de la EII relacionada con las hospitalizaciones y cirugías EC y CU (17). La descontinuación del infliximab en pacientes con EC en remisión estable con terapia combinada con inmunosupresores mostró que hubo recurrencia del 50% al año de descontinuar la terapia (18).

 

5. Individualización

Existe necesidad de individualizar el cuidado de los pacientes con EII; manejando la severidad de la enfermedad (síntomas) y prediciendo el curso de la enfermedad (factores pronósticos), y los predictores de respuesta a la terapia propuestos por la organización internacional para el estudio de los pacientes con EEI (19).

 

Conclusiones

Las nuevas estrategias diagnósticas se han realizado para prevenir progresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes y proveer mejores pronósticos a largo plazo. Estas requieren de validación para el diagnóstico, manejo y pronóstico a largo plazo. La estrategia de manejo temprana y efectiva con estratificación óptima y monitorización, se emplean para tratar el objetivo con el estricto control, pueden ser costosas e incluyen amplios desarrollos de agentes biológicos, y de otros tipos de drogas. Se requieren estudios para determinar el costo/beneficio de estas estrategias para reducir la progresión de la enfermedad (disminuyendo el uso de esteroides, la discapacidad, el daño intestinal, hospitalización y cirugías). Finalmente promoviendo una comunicación entre paciente y médico, empoderando a los pacientes, entendiendo la base de su condición y de su manejo a largo plazo.

 

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