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Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Dra. Mildred Fuenmayor, Internista-Gastroenteróloga, Profesora e Investigadora de la Universidad del Zulia, Venezuela.

 

La Enfermedad Inflamatoria intestinal (EII) se considera una enfermedad sistémica por presentar a menudo manifestaciones extraintestinales (MEI). Hasta el 47 % de los pacientes pueden llegar a tener manifestaciones en otros órganos y esto puede ocurrir antes, durante  o después del diagnóstico de EII. Estas manifestaciones extra intestinales afectan a una diversidad de órganos y sistemas con mayor frecuencia afecta las articulaciones, la piel y los ojos, pero también puede afectar al hígado, el sistema cardiovascular, el páncreas y los pulmones. Estas manifestaciones tienen un impacto negativo en el estado funcional y calidad de vida los pacientes (1-4).

La prevalencia de las manifestaciones extra intestinales varía en función de las áreas geográficas, el tipo de EII, la localización, la duración de la enfermedad, la rapidez en el diagnóstico y el tratamiento recibido. En general la prevalencia de las manifestaciones extra intestinales varía entre un 6 y 47% con una frecuencia ligeramente superior en pacientes con enfermedad de Crohn. La MEI no siempre se relaciona con la actividad de la EII. Hasta un 25% de éstas pueden aparecer antes del diagnóstico del compromiso intestinal, que puede tener un período de latencia variable hasta el momento del diagnóstico de la EII. De allí la importancia de hacer una evaluación adecuada de MEI para identificarla y así poder diagnosticar debidamente la EII disminuyendo el riesgo de progresión y complicaciones (4,5).

Los síntomas extra intestinales se pueden dividir en 2 grupos: Manifestaciones extra intestinales (MEI) y complicaciones extra intestinales (CEI). La MEI afecta con mayor frecuencia las articulaciones (Artropatías Periféricas y Axiales), la piel (EritemaNodoso, Pioderma Gangrenoso, Síndrome de Sweet, Estomatitis Aftosa), el ojo (Epiescleritis, Uveitis) y el tracto Hepatobiliar (Colangitis Esclerosante primaria). Con menos frecuencia afecta al Corazón, los Pulmones, el Páncreas o el Sistema Vascular (5).

Las complicaciones extra intestinales son causadas principalmente por la enfermedad misma e incluye afecciones tales como malabsorción con consecuentes deficiencias de micronutrientes, osteoporosis, neuropatías periféricas, cálculos biliares, cálculos renales y efectos secundarios relacionados  con el medicamento EII (2).

Ciertas MEI, como la Artritis Pauciarticular, las úlceras aftosas orales, el eritema nodoso o la Epiescleritis, generalmente ocurren con un aumento de la actividad de la enfermedad intestinal. Otras MEI como la Espondilitis Anquilosante y la Uveitis generalmente siguen un curso independiente de la actividad de la enfermedad. Algunos como el Pioderma Gangrenoso pueden o no estar relacionados con la actividad de la enfermedad. La MEI puede ocurrir con comitantemente, y la presencia de una MEI confiere una mayor suceptibilidad de desarrollar otra MEI. Hasta un  25% de los pacientes con EII podrían sufrir una combinación de MEI. Ciertas condiciones como la afectación perianal en la EC, la Pancolitis en CU y el consumo de cigarrillo aumenta la posibilidad de sufrir MEI (2-5).

 

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS

Las artropatías inflamatorias son probablemente la manifestación extraintestinal más frecuente de la EII. Estas manifestaciones articulares y musculoesqueléticas se incluyen en el grupo de las llamadas espondiloartropatías seronegativas, bajo la denominación de artropatías enteropáticas, ocurren aproximadamente en el 10 a 20 % de los pacientes con EII. Se observa un mayor riesgo de artralgia/artritis periférica en pacientes con EII con compromiso del Colón y en pacientes que padecen enfermedad perianal, eritema nodoso, uveítis y pioderma gangrenoso (6). Esta puede presentarse bajo las siguientes formas clínicas principales y pueden dividirse en:

 

Compromiso articular periférico

Artritis tipo 1 y 2, artralgia sin artritis, entesitis o dactilitis). En la artritis periférica generalmente se observa  poca destrucción de las articulaciones y afecta del 5 al 10% de los pacientes con CU y del 10% al 20% de EC (1,2,6).

 

Compromiso de esqueleto axial

Lumbago inflamatorio, sacroileitis aislada, espondilitis anquilosante). De manera adicional se observa un aumento en la frecuencia de otras patologías como osteopenia, osteoporosis y fibromialgia (7).

 

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

Luego de las articulaciones, la piel y mucosas es el órgano extraintestinal más afectado, La incidencia varía de aproximadamente el 10% al momento del diagnóstico hasta más del 20% en el curso de la enfermedad. Estas manifestaciones se pueden clasificar según su relación con el mecanismo fisiopatológico en cuatro categorías: Específicas, reactivas, asociadas e inducidas por el tratamiento (7-9).

 

Manifestaciones cutáneas específicas

Son lesiones que se caracterizan por tener los mismos hallazgos histológicos que la EC. Pueden encontrarse en la zona Perianal (Plicomas, fisuras, úlceras, abscesos, fístulas perianales y /o periostomales) Ulceras granulomatosas en cavidad oral o a distancia, denominándose enfermedad de Crohn metastásica que puede tener distintas formas clínicas, comoplacas eritematosas, nódulos abscedados o tumores ulcerados (10).

 

Manifestaciones cutáneas reactivas

A diferencia del grupo anterior, estas no exhiben las características histológicas de la enfermedad de base, sin embargo, comparten el mismo mecanismo patogénico. En este grupo se encuentran las dermatosis neutrofílicas como el pioderma gangrenoso y el síndrome de Sweet. El pioderma gangrenoso es la manifestación cutánea más grave y ocurre en el 0,5 a 2% de los pacientes con EII (11).

 

Manifestaciones cutáneas asociadas

Son aquellas que no comparten el mismo mecanismo patológico de la EII, pero se observan asociadas con mayor frecuencia a esta.En este grupo se encuentran el eritema nodoso (EN), vasculitis, psoriasis, hidrosadenitis y lesiones de la mucosa oral. El eritema nodoso es la manifestación cutánea más frecuente en la EII, afecta hasta el 15 % de los pacientes con EC (12-13).

 

Manifestaciones cutáneas inducidas por el tratamiento de EII

La asociación entre azatioprina y exposición a radiación ultra violeta A aumenta los radicales libres de oxigeno que generan mutación en el ADN y aumento de cáncer de piel no melanoma (CPNM) y de linfomas (14,15).

 

LAS MANIFESTACIONES OCULARES

La manifestaciones oculares de la EII son menos frecuente ocurren aproximadamente en el 10% de casos, estas con frecuencia son ignoradas o confundidas con trastornos banales, a pesar de que pueden comportar problemas graves, incluida la ceguera. El examen oftalmológico debería formar parte de las exploraciones de rutina en los pacientes con EII. Los síntomas oculares en la EII son a menudo inespecíficos y su relevancia puede pasar por alto, tanto al paciente como al médico. La aparición y curso de este compromiso ocular puede ocurrir independiente del estado de la EII, en muchos casos puede preceder al diagnóstico y a menudo coexiste con otras manifestaciones extraintestinales de la EII, en especial artritis y eritema nodoso. Dicha asociación podría ser debida a las similitudes entre la micro vasculatura sinovial y la de la úvea, ambas con gran capacidad de presentación de antígenos, migración leucocitaria y activación de citocinas (14).

 

Compromiso ocular inflamatorio

Las manifestaciones oftalmológicas inflamatorias más frecuentes, son el ojo seco, la uveítis anterior, epiescleritis y escleritis anterior, sin embargo, también se ha descrito la ocurrencia de queratitis ulcerativa periférica, uveítis intermedia y posterior, panuveítis, escleritis posterior y vasculitis retinal (16).

 

Compromiso ocular secundario al tratamiento de la EII

Además del proceso inflamatorio que puede afectar al ojo secundario a la enfermedad de base, el uso de corticoides sistémicos e inmunosupresores pueden afectar el sistema visual (16).

 

 

MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES

Las enfermedades hepatobiliares son comunes en los pacientes con EII.  La alteración en el valor de las pruebas de funcionalismo hepático se ha observado en estudios observacionales entre el 11% y el 49%. Sin embargo, estas variaciones en las pruebas de funcionalismo pueden ser atribuidas a alguno de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad, a trastornos nutricionales asociados a la misma o al empleo de nutrición parenteral. En otros casos, la alteración hepática tiene una base inmunológica y puede considerarse una verdadera manifestación extraintestinal de la EII. La más frecuente de las manifestaciones hepatobiliares de base inmune en estos pacientes es la colangitis esclerosante primaria (CEP), también se han descrito hepatitis autoinmunes y síndrome de overlap. La CEP es un desorden colestasico crónico caracterizado por la inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos que conduce a cirrosis, es más frecuente en la CU que en la EC y las manifestaciones clínicas son variadas desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con ictericia, pérdida de peso, prurito, astenia y alteración en las pruebas hepáticas (11).

 

OSTEOPATÍA METABÓLICA

La EII se asocia a un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia oscilan entre el 2% y el 30% para la osteoporosis,  entre el 40% y el 50% para la osteopenia. La pérdida de masa ósea es un proceso de origen multifactorial. Además de las causas comunes en la población general en los pacientes con EII existen factores nutricionales (malnutrición, ingesta pobre de calcio, déficit de vitamina D y vitamina K), factores y atrogénicos (relacionados con el uso de corticosteroides) y factores relacionados con la propia inflamación intestinal (9).

 

ENFERMEDADES TROMBOEMBÓLICAS

Los pacientes con EII presentan un riesgo aumentado de fenómenos trombóticos (tres veces más) tanto arteriales como venosos que pueden desembocar en accidentes cerebrovasculares, trombosis arteriales periféricas o trombosis venosa profunda con o sin tromboembolismo pulmonar asociado. La frecuencia de fenómenos tromboembólicos asociados a EII oscila entre el 1,2% y el 6%, pero puede ser más alta. El tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda es la presentación más frecuente. En los pacientes con EII estos fenómenos se producen a edad más temprana que en los pacientes que no la padecen y son más frecuentes en EII activa o complicada. El riesgo de esta complicación no depende del sexo y también se puede manifestar durante los periodos de remisión de la enfermedad intestinal (11,13).

 

ANEMIA

Alrededor de una tercera parte de los pacientes con EII muestran anemia. Si bien en los pacientes con enfermedad leve es infrecuente la anemia en los pacientes hospitalizados se observa en dos tercios. La anemia en estos pacientes es con frecuencia de características mixtas, lo cual muestra los múltiples factores que actúanen su patogenia. Entre ellos observamos: El sangrado gastrointestinal  crónico, el bloqueo de la eritropoyesis y de la eritropoyetina por los mediadores de la inflamación, la malabsorción de hierro, vitamina B12 o ácido fólico y el efecto mielotóxico de algunos fármacos. Dada la consecuencia de la presencia de anemia en los pacientes con EII, se debe evaluar habitualmente y de forma recurrente los niveles de hemoglobina, el valor del hierro, vitamina B12 y ácido fólico (13).

 

MANIFESTACIONES DEL SISTEMA URINARIO

La EII es un factor de riesgo para enfermedad renal inmune y no inmune. La nefrolitiasis, la uropatia obstructiva y la fistulización del tracto urinario son las MEI más comunes, ocurren entre el 6 y 23 % de los pacientes EII, es más frecuente en la EC que en la CU y en los hombres que en las mujeres, los cálculos de oxalato de calcio son los más comunes. Durante los periodos de actividad de la enfermedad  existe mayor probabilidad  de litogénesis (17).

 

CONCLUSIONES

La EII es una enfermedad sistémica, ya que sus manifestaciones clínicas pueden observarse no solo a nivel intestinal, sino también en otros órganos o sistemas. Estas manifestaciones extra intestinales se originan por diferentes mecanismos  que hasta el momento no están completamente claros. Es importante realizar un diagnóstico adecuado y temprano de estas manifestaciones con el propósito de iniciar un tratamiento óptimo para mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes.

 

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