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Pesquisaje de lesiones neoplásicas de hígado: ¿Cómo llegar a ellas antes?

RESUMEN

El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye uno de los principales canceres a nivel mundial representando la 5ª causa de cáncer y la 2ª causa de mortalidad por cáncer. Se ha reconocido a la cirrosis hepática como el factor de riesgo más importante para el desarrollo del CHC, sin embargo también puede desarrollarse en pacientes sin cirrosis. Usualmente cursa en forma asintomática hasta un estadio más avanzado cuando las opciones terapéuticas efectivas y curativas son limitadas. Por lo tanto se hace necesario un diagnostico en etapas tempranas de la enfermedad, cuando el tumor es susceptible de ser tratado con lo cual se mejora la sobrevida. Por estas razones es mandatorio la identificación de la población de elevado riesgo y aplicar la pesquisa y vigilancia a estos pacientes, cuyo objetivo es reducir la mortalidad Esta debe ser costo efectivo, por lo que las asociaciones de hígado recomiendan el ultrasonido solo o en combinación con la determinación de alfa fetoproteína cada seis meses.

Palabras claves: carcinoma hepatocelular, vigilancia, pesquisa, población de riesgo, detección.

ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most prevalent cancers, worldwide representing the fifth most common cancer and the second cause of cancer related mortality. Cirrhosis has been recognized as the most important risk factor for the development of HCC; however it can also occur in patients without cirrhosis. HCC is often asyntomatic until an advanced stage when the therapeutic and effective options are limited. Therefore a diagnosis is necessary in the early stages when the tumor is susceptible to being treated thereby improving survival. For these reasons its mandatory the identification of the population at risk in order to apply screening and surveillance programs, to reduce the mortality. These must be cost effective, being the ultrasound alone or in combination with the alpha fetoprotein every 6 months, recommended by the liver societies.

Key words: hepatocellular carcinoma, surveillance, screening, risk population, detection.

INTRODUCCIÓN
Mundialmente el CHC es el 5º cáncer con mayor prevalencia y la 2ª causa de muerte por cáncer (1).

El riesgo para el desarrollo del CHC varia de paciente a paciente  sin embargo el único y más importante factor de riesgo  es la presencia de cirrosis hepática en un 90% de los casos  y este riesgo se incrementa a medida de que se le sobreañade más detonantes como enfermedad grasa del hígado no alcohólica  (EGHNA) la ingesta acentuada de alcohol o la exposición a la aflatoxina. Así mismo este riesgo aumenta con la edad, el estadio de fibrosis y el sexo, siendo más elevado en el sexo masculino (2-3).

Los pacientes diagnosticados con CHC en etapas avanzadas muy a menudo tienen un pronóstico más sombrío ya que las opciones terapéuticas efectivas no son aplicables. Por lo tanto  la tarea más desafiante es el diagnóstico temprano en pacientes de riesgo conocido (4).

La vigilancia para el CHC se refiere a la aplicación de la pesquisa en pacientes de alto riesgo de CHC, y a un intervalo regular con el objetivo inmediato de detectar el CHC en un estadio temprano y de este modo mejorar la sobrevida. La pesquisa es la aplicación de un examen para detectar la enfermedad en esa  población de riesgo elevado (5,6).

¿A quiénes se les debe aplicar la vigilancia?

Pacientes con cirrosis hepática 

Las pautas de las distintas asociaciones Europea (EASL), Asiática (APASL), y Americana (AASLD)) sobre CHC recomiendan aplicar la vigilancia a los grupos de alto riesgo donde están incluidos los pacientes cirróticos de cualquier etiología (7-9).  Ver Cuadro 1 

Los estudios de costo-efectividad indican que  la vigilancia es costo-efectiva,  si el riesgo de CHC excede un 1.5% por año en pacientes con cirrosis hepática (10-12).

Cuadro 1

Población de riesgo para CHC y recomendación para Vigilancia

Pacientes con Cirrosis

Pacientes Cirróticos hepática, Child-Pugh  A y B

Pacientes cirróticos hepática, Child-Pugh C en espera de trasplante hepático (TH)

Hepatitis Cronica B (incluyendo pacientes con supresión viral)

Hepatitis Cronica C (incluyendo pacientes post- respuesta virológica sostenida)

Relacionada con alcohol

Hemocromatosis genética

Esteatohepatitis no alcohólica

Hepatitis Autoinmune

Cirrosis de otras etiologías  

La vigilancia no es costo-efectiva en los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática avanzada (Child-Pugh C, o Child-Pugh B descompensada), que no permite tratamientos efectivos y cuando el trasplante hepático no es una opción (13).

Pacientes sin Cirrosis.  

Es innegable la evidencia de la asociación de la infección crónica con el virus de la hepatitis B (VHB) con o sin cirrosis con el CHC (14). Ver cuadro 2

Se recomienda por lo tanto la vigilancia en  aquellos pacientes portadores  crónicos  con el VHB, en especial con   antígeno e persistente y niveles  elevados de ADN séricos. Así mismo se recomienda en adultos portadores crónicos con historia familiar de CHC  (15,16). 

Aun cuando el tratamiento antiviral para la hepatitis crónica B, reduce el riesgo, estudios recientes reportan riesgo persistente y de allí la necesidad de aplicar la pesquisa y vigilancia a este grupo,  para el CHC (17). 

Se recomienda la vigilancia en pacientes con VHC y fibrosis en puente (Metavir F3) en ausencia de cirrosis Al respecto, la elastografia se visualiza en el futuro como una  herramienta promisoria capaz de estratificar a los pacientes con replicación activa y sus diferentes riesgos (18,19).

El riesgo disminuye pero no por completo aun después de haber obtenido una respuesta virológica sostenida (RVS) en pacientes tratados con Interferon (IFN)(20).

Actualmente con el uso de Drogas  antivirales de acción directa, se ha logrado una reducción del riesgo de CHC en un 71%  Sin embargo pacientes con cirrosis  y tratados con RVS tienen todavía un riesgo de desarrollar CHC aun después de una RVS. Por lo que se recomienda la vigilancia  en este subgrupo de pacientes (21). 

Otras  enfermedades crónicas del hígado

Dado que la incidencia del CHC  en pacientes con Enfermedad grasa del hígado no alcohólica (EGHNA)  no es lo suficientemente elevada, no se considera que deba realizarse vigilancia. No obstante la alta prevalencia de esta entidad,  en la población general, sería conveniente en un futuro,, identificar a los pacientes de mayor riesgo en esta población y que sean susceptibles de pesquisa. Algunos factores asociados como obesidad, grado de fibrosis, Diabetes Mellitus, edad avanzada e ingesta alcohólica pueden elevar el riesgo (22).

La información acerca de la incidencia de CHC en pacientes con enfermedad hepática crónica sin cirrosis, debida a otras causas como la esteatohepatitis alcohólica, enfermedad hepática autoinmune hemocromatosis genética, deficiencia de alfa 1 antitripsina y enfermedad de Wilson es limitada (23,24).

Cuadro 2 

Resumen de Recomendaciones de Vigilancia en pacientes no cirróticos

– Asociación Europea para el estudio del hígado (EASL) 

   Portadores del virus de la hepatitis B (VHB)

   Adultos con historia familiar de CHC (asiáticos o africanos)

   Adultos con replicación viral activa (asiáticos o africanos)

   Pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC)

  Fibrosis en puente (Metavir F3) y superior

– Asociación Americana para el estudio del hígado (AASLD)

   Portadores VHB

  Historia Familiar de CHC (africanos) 

   Mujeres asiáticas mayores de 50 años y hombres asiáticos mayores de 40 años

   Beneficio incierto:

  Portadores VHB hombres menores de 40 años o mujeres menores de 50 años

  VHC con fibrosis en puente (Metavir F3)

  Enfermedad Grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) sin cirrosis

– Asociación Asia Pacifica para el Estudio del Hígado (APASL)

  Portadores crónicos de VHB

  Hombres asiáticos mayores de 40 años

  Mujeres asiáticas mayores de 50 años

  Africanos mayores de 20 años, historia familiar de CHC   

¿Cómo se debe realizar la Vigilancia?

Ultrasonido Abdominal

En general el examen de pesquisa ideal debe tener  un alto grado de sensibilidad y especificidad. Existe un acuerdo universal de que el Ultrasonido abdominal (US) es el examen de pesquisa recomendado por todas las asociaciones  Dentro de sus  ventajas se  incluyen de que se trata  de un examen  no invasivo y de  relativo bajo costo , y carente de riesgo.  En un meta-análisis se reportó la sensibilidad del US en 94% para tumores asintomáticos, y 63%  para CHC temprano,  con una especificidad de más del 90% (25). 

Esta baja sensibilidad del US para lesiones  muy pequeñas se puede deber al hecho de que es una técnica operador dependiente y de factores relacionados con  el paciente , como obesidad y distensión gaseosa, factores tumorales como ubicación y ecogenicidad y factores relacionados al patrón heterogéneo del hígado o de esteatosis severa. De allí que el US debe ser realizado por operador experto y con instrumentos adecuados (26). 

Alfa fetoproteina (AFP)

Es el biomarcador a la fecha mejor estudiado, siendo el más utilizado en la práctica clínica, y se considera positivo si el valor es mayor de 20ng/mL. En una revisión de 5 estudios evaluando la AFP, en pacientes cirróticos, se demostró una sensibilidad variando de 41% a 65% y una especificidad de 80% a 94% para CHC en cualquier estadio (27). Sin embargo la sensibilidad de la AFP para el CHC temprano es baja solo de 32% a 49% y puede estar elevado también, en enfermedades crónicas del hígado, y en otras lesiones no CHC como el colangiocarcinoma (28). 

La inadecuada sensibilidad para la detección de estadios tempranos y la falta de especificidad ha desalentado el uso de la AFP como instrumento de vigilancia  de manera que el uso del US solo,  en este contexto ha sido recomendado por la guías del mundo occidental (29,30). Sin embargo las guías asiáticas recomienda continuar con el uso combinado de AFP, con el US (31)

Además de la AFP, existen otros marcadores serológicos, menos sensibles, que no han sido aprobados por el FDA para su uso en los programas de vigilancia del CHC y requieren de evaluación futura (32).

Intervalo de la Pesquisa 

El intervalo de la pesquisa y vigilancia está determinado por el tiempo esperado de duplicación del volumen del tumor, y no por el grado de riesgo inherente al CHC. Esto indica que el intervalo de tiempo de vigilancia es de 6 meses y está recomendado así, por todas las asociaciones (33).

CONCLUSIONES

El CHC como patología, reúne todos los criterios de la Organización Mundial de la Salud, (OMS), para la aplicación de programas de vigilancia porque es una enfermedad, cuya incidencia mundial está en  ascenso,  asociada además a tasas elevadas de morbimortalidad y que aparece en una  enfermedad hepática subyacente.

Las guías de las sociedades internacionales recomiendan el ultrasonido bianual con o sin AFP, en pacientes de riesgo. Sin embargo la calidad de la evidencia sigue siendo limitada, respecto al beneficio sobre la mortalidad en la vigilancia del CHC. 

En el futuro serían deseables mejores estrategias de pesquisa, basadas en la estratificación de los pacientes de acuerdo a su riesgo, así como de biomarcadores tumorales, con mayor especificidad que ayuden a identificar al CHC en estadios más tempranos.

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