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Polipectomía Endoscópica como prevención del cáncer de colon y recto

Dra. Virginia Armas Jerónimo MD, PhD, Gastroenterólogo-Endoscopista. 
Dr. Jorge Luis Landaeta MD, PhD, Gastroenterólogo-Endoscopista, Especialista en Endoscopia Terapéutica, CPRE, Enteroscopia. 

El cáncer colorrectal (CCR), constituye el tumor maligno más frecuente en los países occidentales y la segunda causa de muerte por cáncer. Sin embargo, los Estados Unidos ha sido una excepción epidemiológica, con tasas de incidencia en constante disminución desde la década de 1980 y proyecciones a largo plazo que predicen disminuciones hasta el año 2030 (1,2). Esta menor incidencia del CCR ha sido más notable en los mayores de 65 años y esto es debido a un mayor uso de la colonoscopia y la polipectomía. El aumento observado, más recientemente, en la incidencia del CCR en personas menores de 50 años, que no se someten a pruebas de detección de CCR de forma rutinaria, proporcionan un argumento indirecto adicional de que la polipectomía es, en gran parte, la responsable de la disminución de la incidencia del CCR en los mayores de 65 años (3).

El concepto de detección del CCR se ha transformado en las últimas décadas, al darse cuenta de que el beneficio es principalmente de la prevención del cáncer a través de la detección y eliminación de lesiones pre-malignas y, en segundo lugar, de la detección de cánceres tempranos resecables. La susceptibilidad a la prevención primaria es una característica fundamental del CCR que lo distingue de otros cánceres detectables, donde el foco generalmente está en la prevención secundaria a través de la detección de las lesiones malignas en etapa temprana (4). Este paradigma se originó en 1965 con Gilbertsen y col. quienes postularon que el CCR podría prevenirse mediante la polipectomía, y luego fue respaldado por el marco biológico de la secuencia de adenoma-carcinoma de Fearon-Vogelstein (5,6). Ahora se acepta que la mayoría de los CCR se desarrollan dentro de pólipos adenomatosos o serrados y esa interrupción de la secuencia de pólipo a cáncer previene el desarrollo de CCR. El efecto de interrumpir la progresión a CCR en los resultados de los pacientes ha sido objeto de múltiples investigaciones.

El primer estudio de colonoscopia que demostró inequívocamente que la polipectomía es una herramienta poderosa para prevenir el CCR fue el NationalPolypStudy (NPS) en 1993, y se ha convertido en el estándar de referencia para los estudios de polipectomía posteriores. La cohorte NPS incluyó 1418 pacientes que se sometieron a una colonoscopia con resección de al menos 1 adenoma y fueron seguidos durante una media de 6 años. Se detectaron cinco CCR asintomáticos durante la vigilancia, lo que corresponde a una reducción del 76% en la incidencia del CCR (7).

Otros estudios observacionales han informado una reducción de la incidencia y mortalidad por CCR después de la colonoscopia (8-17). Sin embargo, estos estudios fueron heterogéneos e incluyeron pacientes sin hallazgos y aquellos con varios tipos y números de pólipos precursores. Esta heterogeneidad afecta la interpretación de los hallazgos, ya que se sabe por varios estudios de colonoscopia negativosque los pacientes sin pólipos son un grupo de menor riesgo entre la población de riesgo promedio mayor (19-23). Es importante comprender estas diferencias, porque la prevención de CCR por procedimientos endoscópicos no se debe a la identificación de personas sin pólipos, sino a la detección y resección completa de pólipos en pacientes con neoplasia colorrectal. En otras palabras, el principal efector de la prevención del CCR es la polipectomía.

Aunque no se dispone de información sobre las tasas de detección de adenoma de los endoscopistas y la integridad de la polipectomía, las características de los cánceres incidentes informados en estos estudios sugieren fuertemente que la calidad de la colonoscopia es un factor importante, porque la mayoría calificaría como CCR de intervalo o post-colonoscopia según las definiciones actuales.

La importancia central de la calidad de la polipectomía no es teórica. En el estudio de referencia de Resección de Adenoma Completo, los investigadores tomaron biopsia de los márgenes de 346 sitios de polipectomía y encontraron una tasa de resección incompleta del 10.1% (IC 95%, 6.9% -13.3%), que oscila entre 6.5% y 22.7% entre los endoscopistas. Pólipos más grandes tenían más probabilidades de resección incompleta que los pólipos más pequeños (17.3% vs 6.8%).La tasa de resección incompleta del 10%, lo suficientemente alarmante en sí misma, es probablemente una subestimación de la verdadera prevalencia de este problema en la práctica clínica, porque los endoscopistas del estudio sabían que estaban participando en la investigación y que su rendimiento se estaba analizando. Actualmente se estima que entre 10% y 25% de los CCR post-colonoscopia se deben a una polipectomía incompleta (24).

La remoción endoscópica de los pólipos colorrectales reduce la incidencia y mortalidad por CCR y se considera una habilidad esencial para todos los endoscopistas que realizan colonoscopias. Existen varias técnicas y dispositivos para la realización de polipectomías disponibles, su uso a menudo varía según las preferencias, experiencia y disponibilidad de cada Unidad de Endoscopia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66:7–30.
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  4. Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical epidemiology the essentials. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1996.
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  6. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, y col. Genetical terations during colorectal tumor development. N Engl J Med 1988;319:525–32.
  7. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, y col. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Work group. N Engl J Med 1993;329:1977–81.
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Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, y col. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults

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  2. Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, et al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology 2007;133:1077–85.
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  4. Doubeni CA, Weinmann S, Adams K, y col. Screening colonoscopy and risk for incident late-stage colorectal cancer diagnosis in average-riskadults: a nested case-control study. Ann Intern Med 2013;158:312–20.
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  6. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al. Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study. Ann Intern Med 2011;154:22–30.
  7. Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V, y col. Protection from right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy: population-based study. J Natl Cancer Inst 2010;102:89–95.
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  14. Singh H, Turner D, Xue L, y col. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006;295:2366–73.
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  16. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, y col. Incomplete polyp resection during olonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144:74–80.e1.

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