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Resección mucosal endoscópica del cáncer de colon y recto. Indicaciones

Dr. Jorge Luis Landaeta MD, PhD, Gastroenterólogo-Endoscopista, Especialista en Endoscopia Terapéutica, CPRE, Enteroscopia. 
Dra. Virginia Armas Jerónimo MD, PhD, Gastroenterólogo-Endoscopista. 

Actualmente, el cáncer colorrectal (CCR) constituye el tumor maligno más frecuente en los países occidentales y la segunda causa de muerte por cáncer. La reducción de la incidencia y mortalidad del CCR que permite la extirpación endoscópica de las lesiones precursoras, ha generado un mayor desarrollo e interés por la resección mucosal endoscópica (RME) para el tratamiento de las lesiones superficiales de colon y recto (1,2). El costo y las complicaciones de la cirugía abierta o laparoscópica de las lesiones precoces colorrectales son significativamente superiores a los de los tratamientos endoscópicos. Considerando que la mayoría de las lesiones colorrectales precoces carecen de potencial invasivo, los tratamientos endoscópicos son de elección ya que suelen ser curativos (3-6).

Así pues, las indicaciones de la RME vienen condicionadas por la caracterización histológica, el tamaño de la lesión (hasta 20 mm se puede plantear una RME en bloque; a partir de 20 mm habrá que considerar la RME con técnica de piecemeal) y su localización. Las lesiones polipoideas (pediculadas (0-Ip)) son tratadas mediante polipectomía convencional. Las lesiones con componente plano o sésil mayores de 10 mm (0-IIa y 0-Is) serán tratadas de forma habitual mediante RME. Otras alternativas terapéuticas locales para las lesiones no pediculadas (LCRNP) son: la disección submucosalendoscópica (DSE).

La DSE consigue tasas de resección en bloque superiores a la RME por lo que sería preferible, especialmente cuando sea necesario obtener la lesión en una pieza en bloque. Sin embargo, la DSE colorrectal es un procedimiento técnicamente exigente y que requiere entrenamiento y experticia por parte del endoscopista (7).

La correcta descripción de la lesión es el primer punto a tener en cuenta a la hora de indicar una RME, ya que el aspecto de la lesión es de gran ayuda para predecir la presencia de cáncer invasivo. La lesión colorrectal no pediculada (LCRNP) es toda aquella que es sésil o plana y no presenta pedículo. En la clasificación de París corresponderían a los tipos 0-Is y 0-II. Estas lesiones representan un 13-29% de las neoplasias precoces en occidente, con una prevalencia similar a la descrita en Japón. La lesión de extensión lateral (LST o laterally spreading tumor): lesiones de crecimiento predominantemente en extensión superficial y menor de forma exofítica, pueden ser sésiles, planas o levemente deprimidas (clasificación de París 0-II, 0-II + 0-Is, 0-Is + 0-II), y con un tamaño superior a los 10 mm. Cuando estas lesiones presentan una superficie granular, se denominan LST granulares (LST-G). A su vez, las LST-G se subdividen en dos tipos: LST-G homogéneas, con superficie granular homogénea y nódulos menores de 3 mm (clasificación de París 0-IIa), y LST-G nodulares mixtas, con superficie granular pero presenta algún nódulo de mayor tamaño, o alguna zona sésil (clasificación de París 0-IIa + Is / 0-Is + 0-IIa). Cuando la LST presenta una superficie regular y lisa, se denominan, LST no granulares (LST-NG), que se subdividen en planas elevadas (clasificación de Paris 0-IIa) y pseudodeprimidas (clasificación de Paris 0-IIc, combinado o no con 0-IIa o 0-IIb).

Más del 80% de las LST son de tipo LST-G homogénea y mixta. Solo un 15-20% se correspondería a lesiones LST-NG. En cuanto a la prevalencia de carcinoma invasivo, se estima que hasta el 98% de la lesiones LST-G homogéneas carecen de componente invasivo, por lo que son subsidiarias de RME en bloque o en piecemeal. Las LST-G nodulares mixtas pueden presentar carcinoma invasivo hasta en un 13% de los casos, y este prácticamente siempre asienta en el nódulo dominante, por lo que se recomienda la RME en bloque de los nódulos de mayor

tamaño. Las LST-NG presentan componente invasivo hasta en un 12% de los casos, pero cuando existe un componente pseudodeprimido (París 0-IIa + IIc), este puede llegar a ser del 42%. Estas características hacen necesario considerar técnicas de resección en bloque para las LST-NG, de forma que se pueda realizar una adecuada evaluación histológica (8).

Los tumores carcinoides rectales mayores de 15-20 mm son susceptibles de tratamiento quirúrgico, mientras que para los menores de 10 mm la RME se considera el tratamiento de primera línea. En los tumores carcinoides rectales mayores de 10 mm y menores de 15-20 mm podría considerarse la DSE (9).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Atkin W, Edwards R, Kralj-Hans I, y col. Once only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2010; 375(9726):1624-33.
  2. Winawer S, Zauber A, Ho M, y col. Prevention of colorectal cancer by colonoscopy polipectomy. The National Polyp Study Work group. N Engl JMed 1993; 329(27): 1977-81.
  3. Puli S, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda T, Antillon MR. Succesful complete cure en-bloc resection of largen on pedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 2009;16:2147-51.
  4. Masci E, Viale E, Notaristefano C, Mangiavillano B, Fiori G, Crosta C, y col. Endoscopic mucosal resection in high- and low volume centers: A prospective multicentric study. Surg Endosc. 2013;27:3799-805.
  5. Moss A, Bourke M, Williams S, Hourigan L, Brown G, Tam W, y col. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology. 2011;140:1909-18.
  6. Moss A, Williams S, Hourigan L, Brown G, Tam W, Singh R, y col. Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia is in frequent: Results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut. 2015;64:57-65.
  7. Wang J, Zhang X-H, Ge J, Yang CM, Liu JY, Zhao SL. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: A meta-analysis. World j Gastroenterol.2014;20:8282-7.
  8. Tanaka S, Terasaki M, Hayashi N, Oka S, Chayama K. Warning fórum principled colorectal endoscopic mucosal dissection: Accurate diagnosis and reasonable treatment strategy. Dig Endosc.2013;25:107-16.
  9. Zhong DD, Shao LM, Cai JT. Endoscopic mucosal resection vs endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumours: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis.2013;15:283-91.
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