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Abordaje actualizado de la Peritonitis Bacteriana Espontánea

Por Dr. Saturnino Fernández
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Prof. Saturnino Fernández Bermúdez, MD, PhD. Internista, Gastroenterólogo, Especialista en hígado e Investigador. Universidad Central de Venezuela

Las infecciones bacterianas constituyen una complicación importante de la cirrosis (1). En los pacientes cirróticos 25% –46% de las hospitalizaciones son debido a descompensación aguda por infecciones, están asociados con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Las infecciones bacterianas aumentan cuatro veces la probabilidad de muerte de pacientes con cirrosis descompensada, alcanzando una tasa de mortalidad del 30%, después del primer mes y del 63%, después del primer año de seguimiento (2).

La peritonitis bacteriana espontánea, es la infección bacteriana más frecuente en pacientes con cirrosis, seguida de infección del tracto urinario, neumonía, piel y tejidos blandos (3,4). Durante la peritonitis bacteriana espontánea, los pacientes presentan signos de descompensación tales como: ascitis o encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal (4,5). La principal causa de muerte en los cirróticos es el desarrollo de insuficiencia hepática aguda sobre crónica, con alta mortalidad debida a falla multiorgánica (3). La peritonitis bacteriana espontánea se asocia con pobre pronóstico (6).

Se define la peritonitis bacteriana espontanea (PBE): como la Infección del líquido ascítico sin una causa intraabdominal conocida, con un recuento de polimorfonucleares (PMN) > 250 células/mm3 con cultivo positivo. PBE asociada a cuidados de salud, diagnosticada dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria, en pacientes que tuvieron contacto con el sistema de salud en los últimos 90 días (7,8).

Los síntomas más frecuentes en los pacientes con PBE son: Fiebre (68%), Alteración del estado mental (61%), Dolor abdominal (46%), Escalofríos, náuseas y vómito; Asintomáticos el 30% de los pacientes (7).

Para el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontanea se recomiendas realizar paracentesis diagnóstica. Se debe hacer en todo paciente con ascitis grado 2 ó 3, pacientes hospitalizados que empeore la ascitis, en cualquier complicación de la cirrosis. Recomendación Fuerte (10).

Al líquido ascítico extraído, se le realiza recuento de neutrófilos y cultivo del líquido ascítico (frascos de hemocultivo al lado de la cama, se colocan 10 ml), se debe realizar para excluir o diagnosticar peritonitis bacteriana. Un recuento de neutrófilos por encima de 250 células/ul, es diagnóstico de PBE. (Recomendación fuerte). Paciente con proteínas totales en el líquido ascítico menos de <1.5 g/dl, debe darse profilaxis para PBE. Se debe aplicar un factor de corrección de restar 1 PMN por cada 250 hematíes en líquido ascítico (10, 11, 12)

La concentración de proteínas totales debe realizarse para identificar pacientes con alto riesgo de PBE. Calcular Gasa; Gasa ≥1.1 g/dl tiene un 97% de exactitud diagnóstica para hipertensión portal.  Citología del líquido a fin de diferenciar ascitis maligna de la no maligna (10, 11, 12).

Tratamiento de la PBE

 La antibioticoterapia empírica intravenosa debe comenzarla inmediatamente del diagnóstico de PBE. Las cefalosporinas de tercera generación son la primera línea de PBE adquirida en la comunidad. En resistencia bacteriana, considerar piperacillin/tazobactam o carbapenem. La eficacia de la terapia antibiótica, será monitorizada con una segunda paracentesis 48 horas después de comenzar el tratamiento.  Se sospecha falla de la terapia antibiótica de primera linea, si hay signos y síntomas clínicos de empeoramiento, sino disminuyen los leucocitos en al menos 25 % en 48 horas. La duración del tratamiento será al menos 5 a 7 dias.  Administrar albumina 1,5 gr/kg al momento del diagnóstico PBE y 1 gr/kg a partir del 3 dia (11, 12).

La recurrencia de peritonitis bacteriana espontánea puede ser tan alta como 70%, si no se implementa la profilaxis (5). Se recomienda la profilaxis antibiótica, ya que reduce la probabilidad de recurrencia en un 20 % y mejora la sobrevida (9).

Se recomiendas realizar profilaxis primaria con: Norfloxacina 400 mgs/día en los pacientes con Child-Pugh ≥9; Bilirrubina ≥3 mg/dl; Alteración de la función renal; Hiponatremia; proteínas en 1,5 g/dl (11, 12).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Fernandez J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis. J Hepatol. 2012;56:1–12.
  2. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G, y cols. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology. 2010;139(4):1256:1246–1256.
  3. Piano S, Singh V, Caraceni P, y cols. Epidemiology, predictors and outcomes of multi drug resistant (MDR) bacterial infections in patients with cirrhosis across the world. Final results of the “Global study”. Dig Liver Dis. 2018;50(1):2–3.
  4. Shizuma T. Spontaneous bacterial and fungal peritonitis in patients with liver cirrhosis: a literature review. World J Hepatol. 2018;10(2): 254–266.
  5. Oliveira AM, Branco JC, Barosa R, y cols. Clinical and microbiological characteristics associated with mortality in spontaneous bacterial peritonitis: a multicenter cohort study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(10):1216–1222.
  6. Poca M, Alvarado E, Conception M, y cols. P0190: predictive model of mortality in cirrhotic patients with high risk spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol. 2015;62:S375.
  7. Rivera A, y cols. Peritonitis bacteriana espontánea: agentes causales y resistencia antimicrobiana en pacientes cirróticos del Hospital Juárez de México, Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(2):110-118
  8. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49: 2087-2107
  9. Gines P, Rimola A, Planas R, y cols. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12(4 Pt 1):716–724.
  10. Wiest R, Krag A, Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond. Gut 2012;61:297–310.
  11. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018; 69:406–460.
  12. Marciano S, Díaz J, Dirchwolf M, Gadano A. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis: incidence, outcomes, and treatment strategies. Hepatic Medicine: Evidence and Research 2019;11:13–2

Guía EASL 2010, manejo de ascitis, peritonitis bacteriana y sindrome hepatorenal:

https://easl.eu/publication/management-of-ascites-spontaneous-bacterial-peritonitis-and-hepatorenal-syndrome-in-cirrhosis/

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