Adenomas no polipoides de colon y recto. Riesgo de cáncer

Dr. Victor Bracho, MD Gastroenterólogo-Endoscopista

Los adenomas de Colon y Recto son lesiones precursoras del Adenocarcinoma de Colon y Recto y se trata de condiciones indolentes que evolucionan a lo largo de los años. Al momento de su transformación maligna y el avance de la enfermedad es cuando aparecen los síntomas, pero en esos momentos ya el pronóstico de la enfermedad puede ser letal, especialmente cuando el cáncer (Adenocarcinoma) se ha diseminado a distancia (enfermedad metastásica).

Lo descrito anteriormente se conoce como la secuencia adenoma-carcinoma, descrita por investigadores tales como Muto, Bussey y Morson en 1975 (1).

Hoy se entiende que la secuencia descrita explica el desarrollo del 80% del Adenocarcinoma de Colon y Recto (2).

Con el advenimiento de la Colonoscopia como método endoscópico de pesquisa o cribado de cáncer de Colon y Recto se han identificado las lesiones adenomatosas, las cuales de manera inicial se relacionaban a lesiones de tipo protruidas, con aspecto de “coliflor, hongo, pelota de tenis” etc. (Figura 1)

Lo anterior constituyó un avance científico de proporciones colosales ya que, si se resecaba o extraía la lesión precursora (adenoma) del Adenocarcinoma de Colon y Recto, se lograría detener la progresión hacia Cáncer. Y si se desarrollaban las técnicas endoscópicas necesarias para extraer o resecar los adenomas, ya cada vez menos los pacientes irían a Cirugía por lesiones pre-malignas.

Las técnicas mencionadas se desarrollaron de manera impetuosa representando el segundo gran avance Médico-Científico: La Polipectomía Endoscópica tomaba las riendas de este tipo de terapéutica, el quirófano había quedado reservado para cáncer invasivo o adenomas muy complejos. En la actualidad se ha demostrado que la colonoscopia de pesquisa asociada a la polipectomía endoscópica ha logrado un impacto positivo en la reducción del cáncer colorectal (4).

Con el avance de los equipos endoscópicos y la práctica masiva de la colonoscopia, Endoscopistas Japoneses entre ellos Muto en 1.985 (5) describe y publica la primera serie de lesiones adenomatosas no polipoides de colon y recto de manera inicial. Posteriormente también en Occidente se describen lesiones precursoras de Adenocarcioma de colon y recto de morfología “no polipoide” es decir no protruida (6-8).

Se presenta en 2.000 una primera clasificación esquemática de este tipo “nuevo” y, posiblemente muy abstracta para el mundo occidental de las lesiones no polipoides de colon y recto (9), se lleva a la ciudad de Paris a manera de “Workshop” añadiendo e componente protruído. De esta forma se valida la misma con modificaciones menores (10).

La terminología “lesiones no polipoides, no protruídas o planas de colon y recto” se refiere a la misma entidad. Sin embargo, ¿cuál es la utilidad de la mencionada clasificación?

Una de ellas es tener en consciencia que un adenoma es más que un pólipo, lo que a la fecha permanece como algo todavía no plenamente entendido en todos los endoscopistas y por ende pueden pasar desapercibidos. Otra utilidad a tener presente es el grado de invasividad de las mencionadas lesiones no polipoides, especialmente las de tipo no polipoides deprimidas.

En la serie reportada por Kudo SE del año 2.000 se analizó la casuística del Hospital de la Cruz Roja de Akita en Tokyo desde 1.985 a 1.998 de 14.014 adenomas. En la variante “deprimida” (0-IIc) aunque no es muy frecuente, con tallas apenas de 6-10 mm, el porcentaje de invasión por cáncer hacia la submucosa o más allá era del 40%.(9). Entonces sólo tenemos un chance para realizar el diagnóstico de este tipo de lesión durante la colonoscopia porque la próxima vez el paciente tendrá una lesión avanzada.

Finalmente los otros tipos de lesiones planas, son por lo general de más difícil diagnóstico por lo sutiles que son y, al no hacer el diagnóstico en algún momento llegarán a su transformación maligna.

Mayor énfasis en técnicas depuradas de colonoscopia, con excelente preparación de colon, y entrenamiento con luz blanca dirigido por expertos en este campo es mandatorio. (figuras de lesiones polipoide y no polipoid de colon 1-6)

Posteriormente las técnicas especializadas como la cromoendoscopia, y la colonoscopia de alta definición, seguido posteriormente de Narrow Band Imaging, Fice y Colonoscopia de Magnificación nos darán mejor impacto en la resección de este tipo de lesiones (10)

TABLAS Y FIGURAS

Figura 1

Diagnóstico Colonoscópico y Manejo del Cáncer Precoz No Polipoide Colorectal

Propuesta de clasificación de los tumores precoces no polipoides de colon y recto por endoscopistas Japoneses antes de su validación en el Workshop de París de 2002

Kudo SE etals: World J. Surg. 24, 1081-90, 2000

Figura 2

Lesión Polipoide Sésil (0-Is

Figura 3

Lesión Polipoide Sub Pediculada (0-Isp)

Figura 4

Lesión No Polipoide Levemente elevada (0-IIa)

Figura 5

Lesión No Polipoide (0-IIC)

Figura 6

Lesión No Polipoide LST-G

Figura 7

Lesión No Polipoide de Diseminación Lateral (LST-G)

Misma de Arriba, con cromoendoscopia

Lesiones Neoplásicas No Polipoides de La Mucosa Colo-Rectal

Tabla 1

Clasificación morfológica de las lesiones tipo 0 con apariencia superficial en   imagen endoscópica (Clasificación París-Japonesa)

Las lesiones polipoides (sésiles o Pediculadas) son elevadas más de 2,5 mm por encima de la mucosa circundante. Las lesiones no polipoides son planas, y elevadas en menos de 2,5 mm, o son deprimidas en menos de 2,5 mm.El Tumor de Diseminación lateral “LST” fueincluído en la categoría 0-IIa y se considera más bien un subtipo de la anterior categoría

Tabla 2

El término “Tumor de Diseminación Lateral (LST)” se refiere al crecimiento lateral de la lesión de al menos 10 mm en diámetro, en oposición al crecimiento “hacia arriba” tradicional de las lesiones polipoides o a las deprimidas con “crecimiento hacia abajo”

Kudo SE et als. Gastroeintest. Endosc. 2008. Vol 68, No 4 S3-S47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70.
2. Fearnhead NS, Britton MP, Bodmer WF. The ABC of APC. Human Molecular Genetics, Volume 10, Issue 7, 1 April 2001, Pages 721-733. https://doi.org/10.1093/hmg/10.7.721
3. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS,Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup.N Engl J Med 1993;329:1977-81. Muto.
4. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687–96. 10.1056/NEJMoa1100370 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Muto, T., Kamiya, J., Sawada, T.: Small “flat adenoma” of the large
6. bowel with special reference to its clinicopathologic features. Dis.Colon Rectum 1.985;28:847-
7. Zauber AG, O’Brien MJ, Winawer SJ. On finding flat adenomas: is the search worth the gain? Gastroenterology 2002;122:839-40.
8. Fujii T, Rembacken BJ, Dixon MF, Yoshida S, Axon AT.Flat adenoma in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? Endoscopy 1998;30:437-43.
9. Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000;355:1211-4.
10. Kudo SE, Kashida H, Tamura T el al. Colonoscopic Diagnosis and Management of Nonpolypoid Early Colorectal Cancer. World J. Surg. 24, 1081–1090, 2000
11. Bracho V,Soto J,Bandres D,Teixeira C. Validation of Teixeira Optic Magnifying FICE Vascular Pattern of Colorectal Lesions With Optic Magnifying NBI: A Pilot Study. Gastroint. Endosc 2012 Volume 75, No. 4S : 2012. AB487