Inicio Algoritmo de manejo de los cálculos en el colédoco

Algoritmo de manejo de los cálculos en el colédoco

Por Dra. Carolin Navas
0 Comentario

La colédocolitiasis es la enfermedad benigna más frecuente de las vías biliares y se asocia con síndrome ictérico obstructivo, pancreatitis aguda y colangitis aguda entre el 25 y el 36% de los casos (1). Afortunadamente un gran porcentaje puede ser resuelto exitosamente mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica, y un manejo oportuno y adecuado (2). En la Figura 1, se describe el algoritmo de tratamiento de los cálculos en colédoco.

¿En qué pacientes se debe sospechar presencia de cálculos en el colédoco?

En los pacientes que presentan ictericia, dolor en hipocondrio derecho, anormalidad en las pruebas de funcionalismo hepático y dilatación de vías biliares, observada mediante ultrasonido hepatobiliar, debe sospecharse la presencia de coledocolitiasis (3).

Algunos parámetros clínicos y bioquímicos pueden sugerir la presencia de cálculos en colédoco, como la edad del paciente, las pruebas de funcionalismo hepático y hallazgos de ultrasonido, los que permiten categorizar los pacientes en bajo riesgo (<5%), intermedio (5-50%) y elevado (>50%) de coledocolitiasis.  (Tabla 1) (4).

¿Cuál es el momento adecuado para realizar una CPRE?

El momento óptimo para realizar una CPRE para la extracción de cálculos en colédoco es variable y depende del escenario clínico específico. La CPRE urgente y/o desobstrucción de la vía biliar está indicada en casos de colangitis y pancreatitis aguda severa, en las primeras 48 a 72 horas del inicio del cuadro clínico (5).

Extracción de cálculos y drenaje biliar mediante CPRE

La extracción de cálculos puede llevarse a cabo, de forma exitosa, mediante esfinterotomía endoscópica, con el uso de dispositivos especiales como cestas y balón de vías biliares en aproximadamente 85% a 90% de los casos (6). La extracción de cálculos mediante CPRE requiere de la apertura  del orificio papilar mediante el corte del esfínter biliar (esfinteropapilotomía biliar endoscópica). Debe considerarse el uso de litotripsia (fragmentación de los cálculos) en cálculos mayores de 15 mm (7). La litotripsia mecánica, es un método endoscópico que puede ser utilizado y consiste en la utilización del litotriptor de Sohendra para fragmentar los cálculos dentro de la cesta de Dormia y así facilitar su extracción.

En los casos de cálculos difíciles de extraer por su gran tamaño, evaluando el riesgo-beneficio de cada caso, puede considerarse realizar otros procedimientos no quirúrgicos como la litotripsia extracorpórea con ondas de choque, la litotripsia intracorpórea electrohidráulica, la litotripsia intracorpórea con laser, la colocación de prótesis o el tratamiento percutáneo antes de la cirugía.

En caso de extracción incompleta de los cálculos o de procedimientos no exitosos, debe colocarse una endoprótesis biliar plástica, que asegure el apropiado drenaje biliar. La colocación de prótesis tiene la finalidad de evitar los episodios de colangitis secundaria.

Las situaciones clínicas asociadas con dificultad en la extracción de cálculos de vía biliar son: cálculos de gran tamaño (>15 mm), presencia de cálculos y estenosis biliares complejas (Ej.: colangitis esclerosante primaria, colangitis piógena recurrente), presencia de cálculos y cirugías biliodigestivas (Ej.: Bypass gástrico, Billroth II) y síndrome de Mirizzi (8).

Manejo Quirúrgico

La colecistectomía laparoscópica ha suplantado la colecistectomía abierta por menor morbilidad y estancia hospitalaria (9). La colangiografía intraoperatoria permite la exploración de las vías biliares en casos de sospecha de presencia de cálculos en vía biliar no extraídos (10). La coledocotomía selectiva permite extraer estos cálculos (11).

En resumen, la presencia de cálculos en colédoco, se asocia con un síndrome ictérico obstructivo y deben ser extraídos mediante procedimientos endoscópicos terapéuticos (CPRE) previos a la cirugía y con posterior resolución quirúrgica de la vesícula, bajo una evaluación exhaustiva de las indicaciones, riesgos y beneficios.

cálculos colédoco

Figura 1. Algoritmo de manejo de cálculos en colédoco, modificado de (2). CPRE: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica.

 

 

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a presencia de cálculos en colédoco(4).

Riesgo bajo (<5%)

Riesgo intermedio (5-50%)

Riesgo elevado (>50%)

-Pruebas hepáticas normales

– Vías biliares de calibre normal por ecografía

¯

Está indicada colecistectomía en caso de patología biliar

-Edad >55 años

– Colecistitis

– Colédoco dilatado >6 mm

– Bilirrubina 1,8-4 mg/dL

– Pancreatitis

¯

Descartar presencia de cálculos en colédoco mediante ultrasonido endoscópico o colangioresonancia

¯

CPRE si existe coledocolitiasis

-Colangitis

– Colédoco dilatado >6 mm

– Presencia de cálculo en colédoco

– Bilirrubina >4 mg/dL

¯

CPRE

CPRE: Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica.

Referencias bibliográficas:                                 

  1. Frossard J, Hadengue A, Amouyal G, Choury A, Marty O, Giostra E, y col. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc 2000;51(2):175-179.
  2. Williams E, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut2008;57(7):1004-1021.
  3. Yang M, Chen T, Wang S, Tsai Y, Su C, Wu C, ycol. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22(7):1620-1624.
  4. Frossard J, Morel P. Detection and management of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010;72(4):808-816.
  5. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Sekimoto M, y col. Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14(1):114-121.
  6. ASGE Technology Committee, Adler D, Conway J, Farraye F, Kantsevoy S, Kaul V, y col. Biliary and pancreatic stone extraction devices. Gastrointest Endosc 2009;70(4):603-609.
  7. Lauri A, Horton R, Davidson B, Burroughs A, Dooley J. Endoscopic extraction of bile duct stones: management related to stone size. Gut 1993;34(12):1718-1721.
  8. Ando T, Tsuyuguchi T, Okugawa T, Saito M, Ishihara T, Yamaguchi T, y col. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut. 2003;52(1):116-121.
  9. Hannan E, Imperato P, Nenner R, Starr H. Laparoscopic and open cholecystectomy in New York State: mortality, complications, and choice of procedure. Surgery 1999;125(2):223-231.
  10. Fanelli R, Gersin K. Laparoscopic endobiliary stenting: a simplified approach to the management of occult common bile duct stones. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract 2001;5(1):74-80.
  11. Savita K, Bhartia V. Laparoscopic CBD Exploration. Indian J Surg2010;72(5):395-9.

Deja un comentario