Inicio Cirrosis hepática y antibioticoterapia profiláctica: ¿Cuándo indicarla?

Cirrosis hepática y antibioticoterapia profiláctica: ¿Cuándo indicarla?

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Se puede observar con preocupación desde hace algunos años, el incremento de la indicación indiscriminada de ciertos medicamentos, sin una causa específica y justificada, que van desde inhibidores de bomba de protones hasta antibioticoterapia en una población tan vulnerable, como son los pacientes con cirrosis hepática. Lo cual es preocupante ya que ambos medicamentos modifican la historia natural de enfermedades comunes en esta poblacion, como son las infecciones bacterianas, las cuales representan una de las razones más importantes para la progresión a falla y descompensación hepática en estos pacientes.

Cirrosis hepática e infecciones

La patogénesis y riesgo de las infecciones en cirróticos incluye factores orgánicos como la disfunción inmunológica, la cual puede o no ser adquirida de forma genética y se instaura de manera progresiva en el transcurso de la enfermedad, esta, junto al aumento de la permeabilidad intestinal (Gráfico 1), translocación bacteriana, disfunción hepática, el shunt porto sistémico y la disbiosis de la microbiota intestinal, unidas a factores clínicos como: disminución de proteínas en liquido ascítico de 10 – 15g/l, bilirrubina menor de 3,2mg d/l y plaquetas menores de 98,000 x mm3 son puntos claves para el desarrollo de infecciones bacterianas, especialmente infección en liquido ascítico (1).

Estudios recientes han demostrado, que cada vez es mas común, que estos eventos se deban a patógenos multiresistentes, los cuales toman ventaja de la profilaxis y uso indiscriminado de estos medicamentos. Sin embargo, es definitivo que la reducción del impacto negativo de las infecciones en pacientes con cirrosis, se debe a la combinación de profilaxis con antibioticoterapia cuando es utilizada dentro de una población de alto riesgo, con una indicación específica y oportuna (2,3).

A pesar de los avances en el conocimiento de la patogénesis y prevención, las infecciones bacterianas siguen siendo una causa importante de morbi-mortalidad en esta poblacion, la cual representa un 25 a 35% en los pacientes con cirrosis al momento de la hospitalización, siendo la Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE), infecciones urinarias seguida de neumonía e infección de piel y partes blandas las más comunes (4). Una proporción importante de estas infecciones, están causadas por gérmenes gram negativos provenientes de la flora intestinal. Actualmente las especies de enterobacterias son la causa más frecuente de infecciones espontáneas en los cirróticos, debido al uso indiscriminado de beta lactámicos y quinolonas para la prevención y tratamiento, modificando de esta manera la epidemiologia habitual de este tipo de complicaciones (5).

Resistencia bacteriana en cirróticos

La literatura relaciona la resistencia bacteriana con patógenos productores de beta lactamasa, particularmente gram negativos como la Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Estafilococos aureus metilcilina resistente y enterococos resistentes. Las infecciones causadas por este tipo de bacterias, no solo se han incrementado a nivel hospitalario, sino también en la comunidad, adquiriendo una virulencia determinante, a traves de múltiples mecanismos de resistencia e incremento de su colonización a través del tracto gastrointestinal. Estudios han demostrado la adquisición de bacterias multiresistentes con un 23-39% de infecciones nosocomiales, 14-41% asociadas a cuidados médicos y 0-16% de infecciones adquiridas en la comunidad (2).

El diagnóstico, tratamiento adecuado y acertado es esencial para el manejo de pacientes con cirrosis hepática e infección bacteriana; la elección inicial de tratamiento empírico debe estar basado en el tipo, severidad y origen de la infección y también es importante considerar la data epidemiológica de resistencia bacteriana local.

En general las cefalosporinas de tercera generación continúan siendo el estándar de oro para el tratamiento de muchas infecciones adquiridas en la comunidad. La duración del tratamiento no ha sido totalmente dilucidada en cirrosis hepática, excepto para la PBE que amerita un mínimo de 5 días de tratamiento. Se conoce que la reducción del 25% de los polimorfonucleares en líquido ascítico, posterior al diagnóstico y cumplimiento de antibioticoterapia por 48 horas corresponde a un excelente criterio para decidir si debemos continuar o rotar el tratamiento inicial.

Profilaxis para infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis hepática

La norfloxacina es un antibiótico tipo quinolona, poco absorbido a nivel intestinal, que elimina bacilos gram-negativos de la flora intestinal de manera selectiva y ha sido utilizado como profilaxis para infecciones bacterianas en cirrosis. Sin embargo, su uso indiscriminado ha causado cambios en la epidemiologia habitual, por lo que su indicación debe ser restringida a pacientes con alto riesgo potencial de infecciones (Tabla 1). Estudios randomizados han demostrado que el uso de norfloxacina reduce la probabilidad de desarrollar PBE, en un año hasta en un 61% frente al placebo (7%), síndrome hepatorrenal 28% vs 41% y aumento de la supervivencia en 3 meses en una tasa de 94% vs 62% en placebo (1).

La rifaximina es un antimicrobiano no absorbilble a nivel intestinal, que disminuye la flora intestinal de manera no selectiva, actualmente está siendo estudiado como una alternativa potencial a la norfloxacina. (Figura 2).

Es importante enfatizar que no existen estudios comparativos entre rifaximana vs norfoxacina, para definir si este podrá ser utilizado de manera oficial como tratamiento profiláctico.

Las infecciones bacterianas marcan un punto crucial en pacientes con cirrosis hepática, especialmente porque detonan un paso crítico para la progresión de la enfermedad. La disbiosis intestinal, el aumento de la traslocación bacteriana y la disfunción inmune juegan un papel sumamente importante en la morbi-mortalidad. La selección oportuna y correcta con estrategias relacionadas con el tipo de infeccion y antibioticoterapia serán la clave para determinar el éxito terapéutico en el futuro de estos pacientes, el manejo inicial de una infección aguda con antibioticos y el uso de albúmina humana tienen excelentes resultados comprobados para PBE.

 

TABLA 1

Indicaciones de antibioticoterapia en cirrosis hepática sin infección demostrada

Indicación Antibiótico y dosis
Sangrado digestivo por ruptura de várices esofágicas

(Evita la aparición de complicaciones y disminuye la mortalidad)

 

 

Profilaxis primaria para PBE

(indicación paciente con cirrosis hepática avanzada: Child Pugh C)

Norfloxacina 400 mg cada / 12 hrs vía oral durante 7 días

ó

Cefalosporina Ceftriaxona o cefotaxima 1 gr / 12 horas endovenoso durante 7 días

 

 

 

 

Norfloxacina 400 mg cada / 12 horas vía oral

ó

Rifaximina 400 mg cada / 8 horas vía oral

 

Figura 1. Efectos secundarios del uso de antibióticos en cirrosis hepática

 Cirrosis hepática y antibioticoterapia profiláctica 

Figura 2. Mecanismo de acción de la Rifaximina

Cirrosis hepática y antibioticoterapia profiláctica

 

Referencias bibliográficas:

  1. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, Angeli P, col. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014;60(6):1310-24.
  2. Fernández J, Acevedo J, Castro M, Garcia O, de Lope CR, Roca D, col. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study. Hepatology 2012;55(5):1551-61.
  3. Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R. Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009;50(6):2022-33.
  4. Wiest R, Lawson M, Geuking M. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis. J Hepatol 2014;60(1):197-209.
  5. Ge PS, Runyon BA. Preventing future infections in cirrhosis: a battle cry for stewardship. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(4):760-2.

Enlaces:

Guía de la EASL sobre infecciones bacterianas en cirrosis hepática

http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2814%2900097-X/pdf

 

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