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Colestasis intrahepática del embarazo

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La colestasis intrahepatica en el embarazo (CIE), representa una enfermedad relativamente común, usualmente manejada por ginecológos, tipicamente se presenta en el tercer trimetre del embarazo, acomapañado de prurito a predominio de palmas de las manos y de los pies; y anormalidades a nivel de laboratorio que incluyen elevacion de acidos biliares, transaminasas, en algunas oportunidades la gamma glutamil transpeptidasa (GGT), hiperbilirrubinemia a predominio de la conjugada.

Epidemiología de la colestasis intrahepática del embarazo

Es diagnosticada en diferentes grupos étnicos y localizaciones geográficas con una prevalencia 1 por cada 1.000 a 10.000 habitantes. Se presume que es un síndrome con predisposición genética .

Fisiopatología de la colestasis intrahepática del embarazo

Existen diferentes teorías para explicar esta patología, todas las hipótesis coinciden en un aumento en la producción de los ácidos biliares y hormonas. En el 15% de los casos se ha descrito una mutación en MDR3 (multidrug resistance protein 3). Esta proteína transporta los fosfolípidos en la membrana canalicular y su mutación está localizada en el cromosoma 7q21.1 como causa de la colestasis intrahepática. La colestasis tiene la misma duración que el embarazo, se presenta con mayor frecuencia en el ultimo trimestre y se resuelve habitualmente después del parto en un tiempo máximo de 4 semanas.

Factores asociados a colestasis intrahepática del embarazo

·      Factores hormonales: Comienzo en el último trimestre del embarazo y en embarazo gemelar tiene mayor severidad. Existe 40 – 70% de recurrencia en embarazos siguientes.

·      Factores ambientales: No hay recurrencia en todos los embarazos, se cree que el selenio y su deficiencia están directamente relacionada. Existe mayor incidencia en invierno y relación con mejoría nutricional.

·      Factores genéticos: Los familiares de primer grado tienen 12 veces más probabilidades de desarrollar este síndrome. Se puede identificar polimorfismo genético en especial en los transportadores canaliculares ABCB4, ABCB11 y MDR3.

Criterios diagnósticos dela colestasis intrahepatica en el embarazo

·      Prurito en último trimestre del embarazo comenzando en palmas y plantas.

  • Alanino aminotrasferasas (ALT) 2-10 veces por encima del valor normal.
  • Ácidos biliares en ayuna mayor de 10µmol.
  • Fosfatasa alcalina alterada.
  • GGT (se eleva solo en el 15%).
  • Hiperbilirrubinemia conjugada (10%).
  • No debe existir antecedentes de enfermedad hepática aguda o crónica.
  • Prurito y alteraciones bioquímicas desaparece luego del parto.

Tratamiento de la colestasis intrahepática en el embarazo

En cuanto al tratamiento indicado muchos han sido los medicamentos que se han estudiado. Actualmente, el ácido ursodesoxicolico es el tratamiento de elección que ha demostrado reducción de enzimas hepáticas, bilirrubina, prurito y disminución de ácidos biliares. En la figura 1 se resumen el algoritmo de manejo.

 

Figura 1. Algoritmo de manejo de la colestasis intrahepática en el embarazo

colestasis intrahepática

Referencias Bibliográficas: Normas de Vancouver

1.    Reyes H. Review: intrahepatic cholestasis. A puzzling disorder of pregnancy. J Gastroenterol Hepatol 1997;12(3):211-6.

2.    Webb GJ, Elsharkawy AM, Hirschfield GM. The etiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy: towards solving a monkey puzzle. Am J Gastroenterol2014;109(1):85-8.

3.    Marschall HU, WikströmShemer E, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: a population-based cohort study. Hepatology 2013;58(4):1385-91.

4.    Dixon PH, Wadsworth CA, Chambers J, Donnelly J, Cooley S, Buckley R, y col. A comprehensive analysis of common genetic variation around six candidate loci for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Gastroenterol 2014;109(1):76-84.

5.    Reyes H. Sex hormones and bile acids in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology 2008;47(2):376-9.

6.    Bruce K, Watson S. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a case report. J Midwifery Womens Health 2007;52(1):67-72.

Enlaces o links recomendados:

Guía de la EASL sobre embarazo y enfermedades hepáticas

http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2815%2900788-6/pdf

Guía de la ACG sobre embarazo y enfermedades hepáticas

http://gi.org/wp-content/uploads/2016/02/ACGGuideline-Liver-Disease-and-Pregnancy-2016.pdf

 

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