hemorragia digestiva que hacer

Conducta ante una hemorragia digestiva superior no variceal

10 de marzo de 2019

Por:

Dra. Guinwa Khaddaj AF, Gastroenteróloga – Endoscopista. Rashid Hospital. Dubai.

Las úlceras pépticas constituyen la causa más común de hospitalización por hemorragia digestiva superior (HDS) a nivel mundial. La HDS es una emergencia común, con una variedad de síntomas eso-gastro-duodenales como hematemesis (vómito de sangre fresca o en borra de café), melena (evacuaciones negras), raras veces hematoquezia (evacuaciones mezcladas con sangre) o anemia (1).

En la actualidad, la incidencia anual de la HDS ha disminuido, influenciada por los últimos desarrollos terapéuticos en el tratamiento de las úlceras pépticas y en la prevención de complicaciones de la hipertensión portal; sin embargo, su incidencia sigue siendo relativamente alta debido al uso generalizado de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y agentes antitrombóticos (1).

Diferentes guías han establecido varias recomendaciones con respecto al manejo de la HDS, que incluyen, desde la atención inmediata ofrecida por el médico general en la emergencia, hasta la del gastroenterólogo durante y después de la endoscopia. La implementación de estas recomendaciones es de vital importancia ya que podría afectar el pronóstico de los pacientes.

El primer paso en el manejo de los pacientes con HDS es la evaluación del estado hemodinámico (tensión arterial, pulso, presión venosa yugular, estado volémico) y el inicio de medidas de reanimación, según sea necesario. Además de los fluidos intravenosos, puede requerirse la transfusión de unidades de glóbulos rojos. En pacientes euvolémicos, sin hemorragia actual, se deben administrar transfusiones para mantener la hemoglobina ≥7 g/dL. En pacientes con otras comorbilidades, es posible que se requiera valores más altos de hemoglobina (por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias) y en aquellos con agotamiento del volumen intravascular (es decir, hipotensión y taquicardia) en quienes la hemoglobina se encuentra elevada “artificialmente” antes de la administración de fluidos endovenosos en respuesta al líquido intravascular (2).

El segundo paso consiste en considerar la intubación orotraqueal para proteger la vía aérea y prevenir la aspiración en pacientes con hematemesis y/o alteración del estado mental o en pacientes con ciertas comorbilidades, para proporcionar una sedación segura y efectiva para la endoscopia (2).

La evaluación del riesgo de los pacientes con HDS es clínicamente útil para determinar aquellos casos que tienen un mayor riesgo de sangrado o muerte, y para definir decisiones de manejo como el momento de la endoscopia, el momento del alta y el nivel de atención (por ejemplo, sala de hospitalización vs unidad de cuidados intensivos). Los instrumentos utilizados para evaluar el riesgo incluyen la puntuación de Rockall (pre-endoscópica) y la puntuación de Blatchford. La puntuación de Rockall (rango 0-7) utiliza solo los datos clínicos disponibles inmediatamente en el momento de la presentación, que se relacionan con la gravedad del episodio de sangrado (presión arterial sistólica y pulso) y con el paciente (edad y comorbilidades), ayudando a predecir el riesgo de hemorragia y muerte en una población de pacientes hospitalizados con HDS. Por su parte, la puntuación de Blatchford (rango 0-23) utiliza datos clínicos (presión arterial sistólica, pulso, melena, síncope, enfermedad hepática e insuficiencia cardíaca) y datos de laboratorio (hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre) disponibles a partir del ingreso hospitalario, ayudando a predecir el riesgo de intervención (transfusión y terapia endoscópica o quirúrgica) y el riesgo de muerte por HDS (3).

Terapia médica pre-endoscópica

Además de lo anteriormente explicado, existen medidas pre-endoscópicas para el manejo de pacientes con HDS, las cuales incluyen el uso de terapia procinética, como la infusión intravenosa de eritromicina 3 mg/kg 1 hora antes de la endoscopia a fin de mejorar el rendimiento diagnóstico y disminuir la necesidad de una segunda endoscopia (4).

La terapia endovenosa con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (Bolo de 80 mg seguido de una infusión de 8 mg/h) disminuye la proporción de pacientes con estigmas de mayor riesgo de sangrado durante la terapia endoscópica. Sin embargo, los IBP no mejoran los resultados clínicos, como sangrado adicional, cirugía o muerte, pero si reducen significativamente la proporción de pacientes con estigmas de mayor riesgo de sangrado (sangrado activo, vaso visible sin sangrado y coágulo adherente) en la endoscopia inicial (5).

La endoscopia digestiva superior temprana se ha definido de manera variable como la endoscopia realizada dentro de las 2 a 24 horas de la presentación (6).

Los estigmas de hemorragia reciente (EHR) son términos endoscópicos que describen la base de la úlcera durante la endoscopia en pacientes con HDS. Los EHR proporcionan además información pronóstica sobre el riesgo de re-sangrado, la necesidad de intervención terapéutica y muerte, por lo tanto, se usan para estratificar a los pacientes con sangrado digestivo por úlceras y para guiar las decisiones de manejo, incluida la terapia endoscópica y médica, el momento del alta hospitalaria y el nivel de atención en el hospital (7).

Después de la hemostasia endoscópica exitosa, la terapia de infusión intravenosa con IBP debe continuarse por 72 horas en pacientes con sangrado activo, vaso visible sin sangrado o coágulo adherente, observados durante la endoscopia. Aquellos pacientes con úlceras que presentan manchas pigmentadas o bases limpias, pueden recibir una terapia estándar de IBP (por ejemplo, IBP oral 1 o 2 veces al día) (6).

Los pacientes con estigmas de alto riesgo de sangrado (sangrado activo, vaso visible, coágulo) generalmente deben ser hospitalizados durante 3 días, asumiendo que no hay nuevas hemorragias y ninguna otra razón para la hospitalización. Pueden ser alimentados con líquidos claros después de la endoscopia. Los pacientes con úlceras de base limpia pueden recibir una dieta regular y ser dados de alta después de la endoscopia, asumiendo que se encuentran hemodinámicamente estables, con valores de hemoglobina estables, y sin otros problemas médicos (1).

Los pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a Helicobacter pylori deben recibir tratamiento antibiótico por 14 días asociado a IBP. Después de la documentación de la erradicación de la bacteria, no es necesaria la terapia antisecretora de mantenimiento, a menos que el paciente también requiera fármacos AINEs o antitrombóticos. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a AINE, la necesidad de los mismos debe evaluarse cuidadosamente y, en la medida de lo posible, no se deben reanudar. En los pacientes en quienes se debe reanudar los AINE, se recomienda un AINE selectivo para la COX-2 a la dosis efectiva más baja, más el IBP diario. En pacientes con úlceras hemorrágicas asociadas a aspirina en dosis bajas, se debe evaluar la necesidad de aspirina. Si se administra para prevención secundaria (es decir, enfermedad cardiovascular establecida), la aspirina se debe reanudar, en la mayoría de los pacientes, lo antes posible después que cese el sangrado (idealmente dentro de 1 a 3 días y ciertamente dentro de 7 días). También se debe proporcionar terapia IBP diaria a largo plazo. Si se administra para la prevención primaria (es decir, no hay enfermedad cardiovascular establecida), la terapia antiplaquetaria probablemente no debe reanudarse en la mayoría de los pacientes. En pacientes con úlceras idiopáticas (no H. pylori, no AINE), se recomienda el tratamiento con IBP a largo plazo (por ejemplo, IBP diario) (1).

Por tanto, se puede concluir que el criterio de valoración principal recomendado en los pacientes con HDS es el control de la hemorragia y la prevención de re-sangrado, que incluye la hemostasia inicial en pacientes con hemorragia activa y la prevención de nuevas hemorragias en las personas con hemostasia inicial y en las que no presentan hemorragia activa en la presentación.

Referencias Bibliográficas

1. Laine L, Jensen D. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360.
2. Thiebaud P, Yordanov Y, Galimard J, Raynal P, Beaune S, y cols. Management of upper gastrointestinal bleeding in emergency departments, from bleeding symptoms to diagnosis: a prospective, multicenter, observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017;25(1):78.
3. Pang S, Ching J, Lau J, Sung J, Graham D, y cols. Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2010;71:1134-1140.
4. Na H, Jung H, Seo D, Lim H, Ahn J, y cols. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a pilot randomized controlled trial. Korean J Intern Med 2017;32(6):1002-1009.
5. Leontiadis G, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, y cols. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007;11(51):1-164.
6. Gralnek I, Dumonceau J, Kuipers E, Lanas A, Sanders D, y cols. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47(10):1-46.
7. Jung K, Moon W. Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review. World J Gastrointest Endosc 2019;11(2):68-83.

Links Recomendados:

Guía ACG 2012 de manejo de pacientes con úlceras gastrointestinales sangrantes

Guía Europea 2015 de manejo de hemorragia digestiva no variceal

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