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Diagnóstico y clasificación de la encefalopatía hepática

Por Dr. Edgardo Mengual
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Prof. Edgardo Mengual. MD, PhD, Inmunólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Hepatología, Investigador – Universidad del Zulia, Venezuela.

La encefalopatía hepática (EH), se define como un complejo síndrome neuropsiquiátrico potencialmente reversible, que ocurre en pacientes con insuficiencia hepática crónica o aguda, en ausencia de otros desórdenes neurológicos, que se caracteriza por un amplio rango de síntomas, que van desde alteraciones mínimas de la función cognitiva-cerebral hasta el coma profundo (1).

¿Cómo se diagnóstica la encefalopatía hepática?

El diagnóstico de la EH, representa un reto clínico debido a que se basa en el examen físico y exclusión de otras causas de disfunción cerebral en paciente con diagnostico reciente o crónico de enfermedades hepáticas (2,3).

Para el diagnóstico de EH, se utilizan los criterios de West Haven que se basa en gravedad de los síntomas (estado de conciencia, función intelectual y comportamiento) (4). Para el diagnóstico clínico de EH mínima o encubierta se utilizan múltiples pruebas mientras que en la EH manifiesta (grados I-IV) con solo la evaluación clínica se establece el estadio (5-10).

Los niveles elevados de amonio en sangre por sí solo no suponen diagnóstico clínico, estadificación o valor pronóstico (11).

La tomografía computarizada y la resonancia magnética no contribuyen al diagnóstico de EH o clasificación, pero puede ser empleado si se sospecha de otra patología que pueden alterar la función cerebral e imitar la EH (12). No obstante, la correlación de hallazgos de características clínicas (ascitis, ictericia, arañas vasculares, ginecomastia), alteraciones en las pruebas de funcionalismo hepático y alteraciones en la arquitectura hepática orientan el origen hepático del trastorno neurológico.

Se debe considerar hipoglicemia, cetoacidosis, estado hiperosmolar y acidosis en pacientes diabéticos; intoxicación, abstinencia o encefalopatía de Wernicke en individuos consumidores de alcohol, intoxicación con benzodiacepinas, síndrome neurolépticos y opioides en consumidores de drogas; neuroinfección en pacientes inmunocomprometidos, trastornos hidroelectrolíticos en pacientes deshidratados y considerar otras patologías como epilepsias, desórdenes psiquiátricos, sangrado intracraneal, accidentes cerebrovasculares, demencia y lesiones cerebrales (traumas, neoplasias) como diagnósticos diferenciales.

¿Cómo se debe clasificar la encefalopatía hepática?

La EH se clasifica según lo establecido en el Consenso de Viena (13), que considera distintos aspectos:

  1. Enfermedad de base:

  • Tipo A: Cuando las manifestaciones aparecen en pacientes con insuficiencia hepática aguda.
  • Tipo B: Cuando aparecen en pacientes sometidos a cortocircuitos portosistémicos sin enfermedad hepática intrínseca.
  • Tipo C: Cuando ocurre en pacientes con cirrosis hepática, independientemente de la presencia o no de cortocircuitos portosistémicos.
  1. Gravedad de los síntomas, escala de West Heaven (4):

  • Mínima: Resultados anormales en las pruebas psicométricas o neuropsicológicas establecidas sin deterioro conductual.
  • Grado I: Deterioro conductual/cognitivo como euforia o ansiedad, disminución de la atención, incapacidad para sumar o restar y alteración en el ciclo sueño vigilia.
  • Grado II: Desorientación temporal y comportamiento inadecuado (dispraxia y asterixis).
  • Grado III: Desorientación espacial, somnolencia, comportamiento inadecuado con respuesta a estímulos dolorosos.
  • Grado IV: No responde a estímulos dolorosos (coma).
  1. Evolución:

  • Episódica: Se divide en precipitada, espontánea y recurrente.
  • Recurrente: Episodios de EH que se producen con un intervalo de 6 meses o menos.
  • Persistente: Patrón de alteraciones de comportamiento que están siempre presentes y entremezclados con recaídas de EH manifiesta.
  1. Existencia de factores precipitantes (infecciones, sangrado gastrointestinal, sobredosis diurética, trastorno electrolítico y estreñimiento):

  • No precipitada.
  • Precipitada.

En resumen, el diagnóstico y clasificación adecuada de la EH según el tipo de enfermedad subyacente, la gravedad de las manifestaciones clínicas, la evolución y los factores precipitantes son de gran importancia para el buen manejo terapéutico y optimización de los recursos diagnósticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Wijdicks E. Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 2016;375(17):1660-1670.
  2. Córdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011;54(5):1030-1040.
  3. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metab Brain Dis 2004;19(3-4):281-312.
  4. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, y cols. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatol Baltim Md 2014;60(2):715-735.
  5. Weissenborn K, Ennen J, Schomerus H, Rückert N, Hecker H. Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol. mayo de 2001;34(5):768-773.
  6. Lauridsen M, Thiele M, Kimer N, Vilstrup H. The continuous reaction times method for diagnosing, grading, and monitoring minimal/covert hepaticencephalopathy. Metab Brain Dis 2013;28(2):231-234.
  7. Bajaj J, Hafeezullah M, Franco J, Varma R, Hoffmann R, y cols. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2008;135(5):1591-1600.
  8. Bajaj J, Thacker L, Heuman D, Fuchs M, Sterling R, y cols. The Stroop smartphone application is a short and valid method to screen for minimal hepatic encephalopathy. Hepatol Baltim Md 2013;58(3):1122-1132.
  9. Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, Angeli P, Iemmolo R, y cols. Clinical features and survivial of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatol Baltim Md 1999;29(6):1662-1667.
  10. Guerit J, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, Mecarelli O, y cols. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver 2009;29(6):789-796.
  11. Lockwood A. Blood ammonia levels and hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2004;19(3-4):345-9.
  12. Grønbaek H, Johnsen S, Jepsen P, Gislum M, Vilstrup H, y cols. Liver cirrhosis, other liver diseases, and risk of hospitalization for intracerebral haemorrhage: a Danish population-based case-control study. BMC Gastroenterol 2008;8:16.
  13. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, y cols. Hepatic encephalopathy–definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatol Baltim Md 2002;35(3):716-21.

LINKS RECOMENDADOS:

Guía de manejo de AASLD y EASL 2014:

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hep.27210

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