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Dolor torácico de origen no cardíaco

Por Dra. Guinwa Khaddaj
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Dra. Guinwa Khaddaj. Gastroenteróloga del Rashid Hospital Entrenamiento en Mayo Clinic Jacksonville – Florida

El dolor torácico no cardiogénico (DTNC) es una condición heterogénea y común caracterizada por episodios recurrentes de dolor torácico retroesternal, clínicamente indistinguible del dolor de origen cardíaco, pero cuya etiología cardíaca es excluida luego de un estudio exhaustivo. Su prevalencia varía entre 14-33% en diferentes estudios basados ​​en la población.

Afecta a ambos sexos y a diferencia de los pacientes con dolor torácico cardiogénico, los pacientes con DTNC son más jóvenes, consumen mayores cantidades de alcohol, fuman más a menudo, y son más propensos a sufrir de ansiedad.

Los pacientes con DTNC suelen tener pobre calidad de vida, pero sin causar impacto en la tasa de mortalidad.

El abordaje de un paciente con dolor torácico demanda atención inmediata en los servicios de urgencias, ameritando primero descartar afecciones cardiovasculares que ponen en riesgo la vida o estabilidad hemodinámica del paciente (Ver tabla 1).

Una vez descartada las demás causas de dolor torácico, en especial aquellas que amenacen la vida del paciente, se debe pensar que se trata de DTNC. En la mayoría de estos casos, la causa está relacionada a patologías esofágicas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), los trastornos de la motilidad esofágica (en el que se incluyen las contracciones musculares descoordinadas -espasmo esofágico-, contracciones de alta presión o compresión del esófago -esófago en cascanueces- y la aperistalsis esofágica -acalasia-), la hipersensibilidad visceral o esofágica (fenómeno en el que la percepción consciente del estímulo visceral se potencia independientemente de la intensidad del estímulo) y las propiedades mecano-físicas anómalas del esófago.

El mecanismo por el cual la ERGE causa DTNC sigue siendo poco conocido. Todavía no está claro por qué la exposición esofágica al contenido gástrico en algunos pacientes causa acidez estomacal y en otro dolor en el pecho. Esto se ve agravado por el hecho de que algunos pacientes pueden experimentar dolor en el pecho al mismo tiempo y acidez estomacal en otros momentos.

Se han sugerido diferentes mecanismos subyacentes que resultan en hipersensibilidad esofágica, entre los cuales están la sensibilización periférica de aferentes sensoriales esofágicas que conducen a respuestas elevadas a estímulos fisiológicos y patológicos y a la modulación de la función neuronal aferente a nivel de la raíz dorsal espinal o el sistema nervioso central.

Estudios han demostrado que el DTNC es comúnmente reportado en 37% de los casos que experimentan síntomas de acidez al menos semanalmente, en comparación con 30,7% de aquellos que tienen acidez estomacal infrecuente (menos de una vez por semana) y 7,9% de aquellos sin síntomas de ERGE. Los estudios ambulatorios de pHmetria esofágica en 24 horas han demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes con DTNC tienen una exposición anormal al ácido esofágico. Adicionalmente, la presencia de anomalías de la mucosa esofágica consistentes con ERGE parece ser menos común en pacientes con DTNC que en aquellos con síntomas de ERGE en un 2,5% -75% de casos.

El tratamiento del DTNC ha evolucionado notablemente en la última década y actualmente se centra en la ERGE y la hipersensibilidad visceral. El tratamiento agresivo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha convertido en el tratamiento estándar para DTNC relacionado con ERGE, y se recomienda indicar dosis doble de IBP durante un período de 2-4 meses.

Por otro lado, en pacientes con DTNC no relacionado con ERGE, los moduladores del dolor como los tricíclicos, la trazodona y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la base del tratamiento, independientemente de la presencia o ausencia de dismotilidad esofágica (excepto acalasia). En pacientes con esófago cascanueces, la ERGE se debe excluir primero iniciando el tratamiento con una potente medicación antirreflujo.

Con respecto a los relajantes de la musculatura lisa, estos han demostrado una eficacia muy limitada en la mejoría de los síntomas.

Otras modalidades terapéuticas como las inyecciones de toxina botulínica y la hipnoterapia han demostrado ser prometedoras en pequeños ensayos clínicos.

En pacientes con DTNC no relacionado con ERGE, la comorbilidad psicológica es muy común y, por lo tanto, no debe pasarse por alto. Diferentes enfoques farmacológicos y no farmacológicos se han utilizado con éxito variado. La terapia futura para DTNC probablemente incluirá nuevos moduladores del dolor y posiblemente medicamentos contra el reflujo más potentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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dolor torácico no cardíaco

Tabla 1. Causas cardíacas y no cardíacas de dolor torácico.

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