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Endoscopia “Second look” en los sangrados digestivos altos

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Autores de Taiwán desarrollan nuevos scores de puntuación en busca de identificar qué factores de riesgo predisponen a pacientes a resangrados por ulcera péptica y a través de estos indicar formalmente un second look (1). Sin embargo, existen interrogantes como ¿valdría la pena aplicar estas directrices? ¿Sigue siendo la indicación conocida la mejor opción?

Endoscopia “Second look” en los sangrados digestivos altos

La hemorragia de origen ulcero-péptica es una enfermedad común que todavía tiene la posibilidad de ser letal (2). La aparición de los estigmas de hemorragia pueden rápidamente indicar un mayor riesgo para la aparición de nuevas hemorragias por úlcera péptica (3), a pesar de esto el manejo endoscópico para el tratamiento del sagrado por ulcera péptica puede reducir la posibilidad de un resangrado (4,5). En base a esto, el concepto de una segunda exploración o second look se ha propuesto (6,7). Entre las dos sesiones endoscópicas, la supresión de ácido está recomendada generalmente para elevar el valor del pH intragástrico y así evitar el resangrado9,10. Sin embargo, el impacto exacto y la indicación ideal y real de una segunda valoración endoscópica sigue siendo incierta (10-12), como sabemos se sugiere que la segunda exploración endoscópica debe reservarse para ciertos pacientes de alto riesgo (13).

Como el enfoque estándar para prevenir el resangrado por úlcera péptica, se ha adoptado una infusión de inhibidores de bomba de protones x 72 horas (10). Sin embargo, tiene una eficacia limitada en ciertos pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con comorbilidades (14,15).

Es por esta razón que la inquietud se ha planteado en quienes intentan desarrollar un score que pueda predecir con mayor precisión, que pacientes deben ir a una segunda endoscopia antes de ser dados de alta en un período en donde la infusión IBP esté disponible (16).

Los investigadores estudiaron de forma prospectiva en Taiwán 316 pacientes con hemorragia por ulcera péptica que requerían de hemostasia y de esta manera identificar las características de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la segunda exploración endoscópica. Todos los pacientes fueron tratados con una infusión de inhibidor de la bomba de protones (IBP). La segunda exploración endoscópica se realizó en el tercer día después de la hemostasia en 228 pacientes y en el segundo día en 78 pacientes. Los resultados demostraron que fueron identificados con los estigmas endoscópicos de hemorragia recurrente o resangrado en la segunda exploración endoscópica que correspondió al segundo día en comparación con las realizadas al tercer día después de la hemostasia (15% vs. 5%; p = 0,002).

En el análisis de regresión logística, los predictores de resangrado precoz fueron: hemostasia inicial, monoterapia con inyección de epinefrina y la hipoalbuminemia (<3,0 g/dl). Los predictores de resangrado al tercer día fueron Forrest Ia-Ib estigmas y la albúmina <3,5 g/dl.

Una tabla o Score de puntuación (E2ND) fue creada para predecir resangrado precoz (+2 puntos para monoterapia de inyección y 1 punto para la albúmina <3 g/dl).  Otra puntuación (R2nd) fue desarrollada para predecir el resangrado después de 72 horas (1 punto por Forrest Ia-Ib estigmas y 1 punto para la albúmina sérica <3,5 g / dl). Una puntuación E2ND ≥2 predijo resangrado precoz con una sensibilidad del 70% y 88% de especificidad. Una puntuación de 2 R2ND predijo resangrado con una sensibilidad del 82% y 89% de especificidad.

A pesar de los beneficios observados en pacientes seleccionados, las directrices actuales no recomiendan el uso rutinario de la segunda exploración endoscópica después de la hemostasia endoscópica. La diferencia entre los resultados de la endoscopia en el día 2 en comparación con el día 3 después de la hemostasia son de importancia clínica cuestionable, ya que los IBP reducen la tasa de resangrado.

En relación a resangrado algunas investigaciones han logrado identificar predictores de falla terapéutica endoscópica, que podrían ayudar a decidir que pacientes tienen mayor riesgo de resangrado y la necesidad de un “Second look”, para disminuir el riesgo de un nuevo episodio de sangrado (17,18).

Un estudio reciente realizado en el Servicio de Gastroenterologia Hospital Universitario de Maracaibo-Venezuela. “Centro Regional de Referencia de Gastroenterologia, Endoscopia y Helatologia”, demostró que los predictores de falla terapéutica endoscópica (úlcera ≥2cms, ubicación en cara posterior de bulbo duodenal, Forrest IA, IB y IIA, y tipo de terapia endoscópica aplicada durante el primer episodio de sangrado) contribuyen de manera independiente al aumento del riesgo del resangrado (19).

Estos sistemas de puntuación desarrollados de forma retrospectiva podrían mejorar nuestra capacidad de enfocar e identificar que pacientes serán mas propensos a necesitar una segunda exploración endoscópica especialmente los de alto riesgo. Aunque los autores concluyen que los resultados están listos para su uso clínico, creemos que es necesaria una mayor validación en diferentes pacientes, estudios multi-centricos con mayor número de pacientes y ajustes antes de la adopción rutinaria de estos sistemas de puntuación ya que la medidas clínicas pueden ayudar a seleccionar a los pacientes de alto riesgo con más probabilidades de beneficiarse de una segunda endoscopia.

Referencias bibliográficas:

  1. Cheng Hsiu-Chi et al. Risk factors for second-look endoscopy. Endoscopy International Open 2016; 04: 255–262.
  2. Marmo R, Koch M, Cipolletta L, col. Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED score and prospective comparison with the Rockall score. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1284–1291
  3. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717–727
  4. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence- based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 33–47.
  5. Barkun AN, MartelM, Toubouti Y et al. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009; 69: 786–799
  6. Villanueva C, Balanzó J, Torras X et al. Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: 34–39
  7. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC et al. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomizedtrial. Endoscopy 1996; 28: 288–294
  8. Chiu PW, Lam CY, Lee SWet al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomised trial. Gut 2003; 52: 1403–1407
  9. Sung JJ, Barkun A, Kulpers EJ et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding. Ann Intern Med 2009; 150: 455–464
  10. Sung JJ, Chan FK, ChenMet al. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 2011; 60: 1170–1177
  11. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA et al. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2003; 57: 62–67
  12. El Ouali S, Barkun AN, Wyse J et al. Is routine second-look endoscopy effective after endoscopic hemostasis in acute peptic ulcer bleeding?A meta-analysis Gastrointest Endosc 2012; 76: 283–292
  13. Sheu BS, Wu CY, Wu MS et al. Consensus on control of risky nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in taiwan with national health insurance. Biomed Res Int 2014; 2014: 563-707
  14. Cheng HC, Chuang SA, Kao YH et al. Increased risk of rebleeding of peptic ulcer bleeding in patients with comorbid illness receiving omeprazoleinfusion. Hepatogastroenterology 2003; 50: 2270–2273
  15. Cheng HC, Kao AW, Chuang CH et al. The efficacy of high and low dose intravenous omeprazole in preventing rebleeding for patients with bleeding peptic ulcers and comorbid illnesses. Dig Dis Sci 2005; 50: 1194–1201
  16. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ et al. Internal Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101–113.
  17. Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Lee CH, Lee SD. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994; 35(10):1389-93.
  18. Tsoi KKF, Chiu PWY, Sung JJY. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: is routine second-look necessary?. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6(12):717-722.
  19. Khaddaj G, Serrano A, Hernández I, Lizarzábal M. Predictores de recurrencia de sangrado en pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal. Gen  2014; 68( 3 ): 99-107.

Enlaces:

Guía de la ACG para el manejo de hemorragia digestiva alta no variceal.

http://gi.org/guideline/management-of-patients-with-ulcer-bleeding/

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