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Esofagitis eosinofílica, II Parte: Diagnóstico

Por Dr. Sami Rene Achem
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Dr. Sami Rene Achem, MD, MACG, AGAF, ASGEF, FACP. Professor of Medicina, Mayo College of Medicine, Mayo Clinic

Los síntomas clínicos de la esofagitis eosinofílica (EoE) varían de acuerdo a la edad. En niños (que no pueden describir la disfagia) los síntomas más comunes son: irritabilidad, vómito, aversión al alimento, falla del desarrollo/crecimiento, dolor abdominal, regurgitación [1]. En niños la pirosis ocurre en un 38% y la dispepsia en un 31%. Estos síntomas sugieren la posibilidad de enfermedad por reflujo y causan demora en el diagnóstico temprano de la EoE.

En adolescentes y adultos el síntoma predominante es la disfagia a sólidos. Otros síntomas comunes son la pirosis, dolor retro-esternal, así como la impactación de alimentos. La causa más probable que explica la diferencia en la presentación clínica entre niños y adultos es el hecho que las lesiones esofágicas inflamatorias iniciales en niños (exudados, surcos), eventualmente se convierten en fibróticas (anillos, estenosis) conforme la enfermedad progresa. [2].

Reconocimiento Clínico Tardío

Desafortunadamente, el tiempo medio de reconocimiento diagnóstico después del inicio de los síntomas es de 4 a 6 años [3]. Esto en parte es debido al desconocimiento clínico de la enfermedad, la presentación de síntomas esofágicos no específicos (como síntomas de reflujo), así como la demora en practicar una endoscopia y biopsias diagnósticas.

Historia Longitudinal

La historia longitudinal del padecimiento aun no es bien comprendida. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que 81% de los niños con el padecimiento obtienen regresión o mejoría de sus síntomas como adultos [2]. Se requieren más trabajos que nos permitan entender mejor el curso del padecimiento a largo plazo, así como si existen factores de riesgo que conducen a una mayor recurrencia o estado refractario.

Examen clínico

El examen del paciente puede revelar en ocasiones estertores sibilantes (que sugieren la asociación con asma) y datos de eczema, así como rinitis alérgica. [3,4].

Evaluación

Pruebas de Laboratorio:

En ocasiones, las pruebas de laboratorio pueden mostrar elevación de la IgE y eosinofilia periférica. Pero estos exámenes no son consistentemente anormales o específicos. Por ello es necesario recurrir a la prueba diagnóstica definitiva que es la endoscopia con biopsias.

Endoscopia

En el paciente con síntomas esofágicos no explicados la endoscopia de tubo digestivo alto, combinada con la biopsia esofágica, proporciona hallazgos diagnósticos. Los signos esofágicos que pueden observarse en un paciente con EoE pueden agruparse en dos categorías: lesiones inflamatorias o lesiones fibro-estenóticas de remodelación. Las lesiones inflamatorias incluyen edema, exudados y surcos verticales; mientras que las lesiones fibro-estenóticas de remodelación consisten en anillos y estenosis del esófago. Estudios prospectivos han reportado que un 93% de los pacientes con EoE tienen signos endoscópicos [4,5]. Por tanto, dado que un 7% de pacientes carece de hallazgos endoscópicos, se recomienda considerar realizar biopsias a pacientes con síntomas esofágicos no explicados y endoscopia normal.

Recientemente fue propuesto un sistema endoscópico [6] para clasificar los hallazgos endoscópicos con el fin de sistematizar la evaluación de estos pacientes, facilitar la comunicación entre el clínico y el investigador y poder evaluar en forma objetiva la respuesta al tratamiento. Esta clasificación endoscópica permite una evaluación gráfica práctica de los hallazgos endoscópicos.

Histología

El hallazgo diagnóstico característico del padecimiento es la presencia de ≥ 15 eosinófilos por campo de alto poder (HPF) en biopsias esofágicas confinadas al esófago. Aunque no hay un acuerdo universal, generalmente, las biopsias deben ser obtenidas aproximadamente 5 cm por encima de la unión esófago-gástrica (tercio distal del esófago). Además, dado que la enfermedad es focal y no difusa, se recomienda así mismo tomar la biopsia entre el tercio medio del esófago (10 cm por encima de la unión esófago-gástrica) y el tercio superior (5 cm por debajo de la unión faringo-esofágica). Un número de 6 biopsias incrementa la sensibilidad diagnóstica a 100% dado la distribución focal (no uniforme) del padecimiento [7]. Cualquier lesión visible debe biopsiarse y también se sugiere biopsiar el esófago normal, dado que aproximadamente un 7% de los pacientes carecen de hallazgos endoscópicos.

El hallazgo diagnóstico en EoE es la presencia de ≥ 15 eosinófilos por campo de alto poder; sin embargo, una serie de datos histológicos han sido descritos en la EoE, incluyendo hiperplasia de células basales, abscesos eosinofílicos, alteraciones en la superficie epitelial, dilatación de los espacios intracelulares (espongiosis), disqueratosis de las células epiteliales y fibrosis de la lámina propia.

Otras causas de eosinofilia esofágica deben ser diferenciadas de la EoE. Por ejemplo, reflujo gastroesofágico, hipersensibilidad a medicamentos, enfermedad de rechazo, acalasia, pénfigo vulgar, gastroenteritis eosinofílica, parasitosis, infecciones esofágicas (cándida, herpes) enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades del tejido conectivo y vasculitis. Estos padecimientos, en general, pueden ser descartados con una historia clínica adecuada y los hallazgos endoscópicos consistentes.

Marcadores Biológicos

Dado que la endoscopia es una prueba invasiva, varios investigadores han tratado de encontrar pruebas en sangre periférica que permitan llevar a cabo el diagnóstico. El uso de una prueba molecular con polimerasa (PCR), que utiliza 94 genes, ha permitido correlacionarse en forma directa en pacientes con EoE en fase activa, así como distinguir pacientes con y sin EoE [8]. Otras pruebas como el uso de la “citoesponga esofágica” y la prueba denominada “Enterotest” (“cuerda o hilo” esofágico”) son estudios mínimamente invasivos que se encuentran en fase de investigación. Estos métodos consisten en exfoliar las células de la superficie escamosa del esófago, con el propósito de determinar si existe infiltración eosinofílica. Aunque un tanto más invasivo, también es promisorio el uso de la endoscopia transasal con anestesia tópica. Estas nuevas técnicas requieren investigación adicional para confirmar su utilidad en la EoE.

Nuevas Pruebas Diagnosticas

Probeta de Impedancia Luminal Funcional (FLIP)

Este nuevo instrumento utiliza impedancia de alta resolución para proporcionar una gráfica de la anatomía tridimensional esofágica mediante la distensión volumétrica [9]. Recientes estudios han mostrado que esta técnica permite distinguir pacientes con EoE de controles. Además, la reducción de la contractilidad esofágica se correlaciona con casos clínicos de impactación esofágica. Por tanto, este método ayuda a identificar la remodelación esofágica que caracteriza la fase fibrótica del padecimiento [9, 10]. Indudablemente, futuros estudios ayudaran a discernir mejor el papel de este examen en la EoE.

Referencias Bibliográficas:

  1. Wilson JM, McGowan EC. Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Feb;38(1):125-139. doi: 10.1016/j.iac.2017.09.010. Epub 2017 Nov 6. Review:1419-29.
  2. Bohm M, Jacobs JW Jr, Gupta A, Gupta S, Wo JM. Most children with eosinophilic esophagitis have a favorable outcome as young adults. Dis Esophagus. 2017 Jan 1;30(1):1-6. doi: 10.1111/dote.12454
  3. Safroneeva E, Straumann A, Schoepfer AM. Latest Insights on the Relationship Between Symptoms and Biologic Findings in Adults with Eosinophilic Esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jan;28(1):35-45]
  4. Markowitz JE, Clayton SB. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jan;28(1):59-75.
  5. Bolton SM, Kagalwalla AF, Wechsler JB. Eosinophilic Esophagitis in Children: Endoscopic Findings at Diagnosis and Post-intervention. Curr Gastroenterol Rep. 2018 Feb 28;20(1):4. doi: 10.1007/s11894-018-0607-z. Review
  6. Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013 Apr;62(4):489-95. doi: 10.1136/gutjnl-2011-301817. Epub 2012 May 22.PMID: 22619364
  7. Shah A, Kagalwalla AF, Gonsalves N, Melin-Aldana H, Li BU, Hirano I. Histopathologic variability in children with eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):716-21. doi: 10.1038/ajg.2008.117. Epub 2009 Feb 10.
  8. Dellon ES, Veerappan R, Selitsky SR, et al. A gene expression panel is accurate for diagnosis and monitoring Treatment of eosinophilic esophagitis in adults. Clin Transl Gastroenterol 2017;8:e74
  9. Lin Z, Kahrilas PJ, Xiao Y, Nicodème F, Gonsalves N, Hirano I, Pandolfino JE. Functional luminal imaging probe topography: an improved method for characterizing esophageal distensibility in eosinophilic esophagitis. Therap Adv Gastroenterol. 2013 Mar;6(2):97-107. doi: 10.1177/1756283X12470017.
  10. Nicodème F, Hirano I, Chen J, Robinson K, Lin Z, Xiao Y, Gonsalves N, Kwasny MJ, Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Esophageal distensibility as a measure of disease severity in patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;11(9):1101-1107.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2013.03.020. Epub 2013 Apr 13.

Links recomendados

Guideline ACG 2013 de manejo de Esofagitis eosinofílica

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