Inicio Esofagitis eosinofílica, III Parte: ¿responde a los inhibidores de bomba de protones?

Esofagitis eosinofílica, III Parte: ¿responde a los inhibidores de bomba de protones?

Por Dr. Sami Rene Achem
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Dr. Sami Rene Achem, MD, MACG, AGAF, ASGEF, FACP. Professor of Medicina, Mayo College of Medicine, Mayo Clinic

La Eosinofilia Esofágica (EoE) que responde a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (EoE- RIBP) es una entidad relativamente nueva descrita por vez primera en el año 2011. Las manifestaciones clínicas, endoscópicas e histológicas (fenotipo) son indistinguibles de la EoE [1]. Estudios recientes con “transcryptome analysis” sugieren que esta entidad comparte identidad molecular y genética con EoE, (demostrada con el perfil de 94 genes) (genotipo) [2]. Así mismo, no tan solo comparten el fenotipo clínico y molecular (genotipo), pero el tratamiento con IBP’s, induce en EoE así como en EoE-RIBP, una respuesta terapéutica clínica, molecular y genética similar al efecto de los esteroides tópicos en EoE. Por otro lado, EoE-RIBP mejora con el uso de dieta y esteroides que se usan en el manejo de EoE. Estos datos sugieren que quizá EoE-RIBP representa un proceso continuo o subtipo de EoE [1]. El mecanismo mediante el cual los IBP inducen mejoría en EoE o EoE-RIBP no está claro, pero varios trabajos sugieren que los IBP poseen efectos anti-inflamatorios y antioxidantes, así como reparación de la integridad del epitelio esofágico e incluso bloqueo de citoquinas Th2 (secretada por la eotaxina-3). Tampoco está claro si EoE-RIBP es una forma de reflujo gastroesofágico (RGE) o EoE [1].

Diagnostico- Cambio en el Paradigma

Dado que los pacientes con EoE-RIBP semejan en fenotipo, genotipo y en respuesta terapéutica a los pacientes que padecen EoE, actualmente el diagnostico de EoE ha evolucionado a incluir los pacientes con EoE-RIBP como un subgrupo o un “continuum” de EoE.

Adicionalmente, pacientes con RGE pueden causar confusión diagnostica por tener síntomas esofágicos, infiltración eosinofílica y mejorar con el uso de los IBP. Por tanto, el criterio diagnóstico actual para la EoE se basa en pacientes con síntomas esofágicos y hallazgos característicos (signos endoscópicos más infiltración eosinofílica) con el objeto de distinguirlo del fenotipo de reflujo (pirosis, regurgitaciones, erosiones en endoscopia, y/o pH positivo), que tiene infiltración esofágica de eosinofilos [1].

Tratamiento

El tratamiento de la EoE se basa esencialmente en varios posibles aspectos: supresión del ácido, medidas dietéticas, esteroides orales deglutidos (no inhalados) y/o dilatación esofágica.

Supresión de Acido con IBPs

El primer paso en la evaluación del enfermo con síntomas esofágicos y eosinofilia esofágica consiste en una prueba terapéutica con IBP’s por 8 semanas. Al cabo de este plazo la evaluación se repite. Si el paciente mejora (síntomas, reducción de eosinofilos ≤ 15), la prueba terapéutica sugiere que el diagnóstico es ERGE o EoE- RIBP. Tomemos en cuenta que EoE- RIBP puede ser parte del espectro de EoE [3]. En el paciente que mejora con la prueba terapéutica de IBP por 8 semanas, podemos continuar los IBP por un período más largo e intentar gradualmente descontinuarlos basado en la respuesta clínica. El periodo exacto de mantenimiento de IBP’s no está estudiado críticamente. El autor, en lo personal, sugiere extender el tratamiento por 12 semanas adicionales antes de intentar reducir los IBP gradualmente, pero no hay datos publicados de apoyo a esta recomendación. La historia longitudinal de los pacientes que mejoran no está suficientemente caracterizada y se requieren más estudios para determinar la estrategia terapéutica ideal [4].

Por otra parte, en los pacientes que no responden a los IBP (persistencia histológica de ≥ 15 eosinófilos), se considera que tienen EoE. Es importante tener en cuenta, que información reciente sugiere que grupos de pacientes con EoE responden también a los IBPs hasta en un 51% [5]. A estos enfermos con EoE (síntomas esofágicos e infiltración eosinofílica) que no responden al tratamiento con IBPs por 8 semanas, se les puede tratar con dieta y/o esteroides tópicos descritos en las siguientes secciones.

Dieta

En el paciente que no responde a los IBPs, dado que se considera que la EoE es una enfermedad inducida por la exposición a antígenos orales como aero-alergenos, se han propuesto varias dietas para su manejo. Tres tipos de dietas han sido empleadas: la dieta elemental, dietas empíricas de eliminación y dietas basadas en pruebas cutáneas de alergia [6].

Las dietas elementales están basadas en el uso de aminoácidos libres de proteínas (y antígenos dietéticos). Los estudios reportados con este tipo de dieta muestran una efectividad del orden del 91%. Desafortunadamente, estas dietas son caras y poco toleradas por su sabor y por ello de difícil adherencia por periodos prolongados de tiempo [6].

Las dietas de eliminación de alimentos se basan en suspender las comidas supuestamente más antigénicas. Varios estudios sugieren que estos alimentos incluyen huevo, leche, soya, mariscos/ pescado, cacahuates y nueces, con la subsiguiente gradual re-introducción en la dieta. La mejoría clínica con la eliminación de estos 6 alimentos es del orden del 74%. Sin embargo, el número de alimentos que se requiere eliminar dificulta la adherencia al tratamiento. Por tanto, investigadores han estudiado la eliminación de los alimentos con mayor posibilidad de reacción antigénica: leche, huevo, trigo y soya/legumbres. Eliminando estos 4 alimentos únicamente, la respuesta clínica es de 72%. Esta dieta permite una mejor aceptación, tolerancia y adherencia [6].

En virtud de la naturaleza antigénica del padecimiento, se ha propuesto el uso de pruebas cutáneas de alergia para determinar con mayor especificidad los alimentos o incluso aero-alergenos supuestamente precipitantes del padecimiento. Desafortunadamente, el uso de estas pruebas (patch test, skin prick) asi como la serología que usa antígenos IGE-específicos a alimentos (“food antigen-specific IGE”) no han demostrado verdadera utilidad predictiva y terapéutica y por ello no son recomendables [3].

Recientemente, se ha sugerido eliminar los dos alimentos antigénicos más comunes (leche y trigo) y luego eliminar gradualmente dos alimentos más, de los cuales se sospeche sensibilidad, si no hay respuesta y de ser necesario eliminar 6 alimentos antigénicos. Este tipo de manejo parece proporcionar una respuesta del orden del 40%, basado en una comunicación preliminar [6]. Esta nueva propuesta parece promisoria y requiere más investigación.

Referencias Bibliográficas:

  1. Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, et al From the PPI-REE Task Force of the European Society of Eosinophilic Oesophagitis (EUREOS), et al. Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut 2016;65:524-53.
  2. Wen T, Dellon ES, Moawad FJ, et al (2015) Transcriptome analysis of proton pump inhibitor-responsive esophageal eosinophilia reveals proton pump inhibitor-reversible allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 135(1):187–197. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2014.08. 043.
  3. Schoepfer A, Blanchard C, Dawson H, et al. Eosinophilic esophagitis: latest insights from diagnosis to therapy. Ann N Y Acad Sci. 2018 May 15. doi: 10.1111/nyas.13731. [Epub ahead of print] Review
  4. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;359:3-20.e6, quiz 21-2. doi:10.1016/j.jaci.2011.02.040 pmid:21477849.
  5. Arias A, Molina-Infante J . Efficacy of proton pump inhibitor drugs for inducing clinical and histological remission in patients with symptomatic esophageal eosinophilia: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol Published Online First: 3 Aug 2015. doi: 0.1016/j.cgh.2015.07.041doi:10.1016/j.cgh.2015.07.041]
  6. Nhu QM, Aceves SS. Medical and dietary management of eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 May
  7. pii: S1081-1206(18)30372-7. doi: 10.1016/j.anai.2018.05.006. [Epub ahead of print] Review.

Links recomendados:

Guideline ACG 2013 de manejo de Esofagitis eosinofílica

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