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Esofagitis eosinofílica, IV Parte: Tratamiento farmacológico

Por Dr. Sami Rene Achem
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Dr. Sami Rene Achem, MD, MACG, AGAF, ASGEF, FACP. Professor of Medicina, Mayo College of Medicine, Mayo Clinic

El tratamiento de la Esofagitis eosinofílica (EoE) a base de formulaciones tópicas esteroideas ha producido resultados efectivos en la mayor parte de niños y adultos tratados, con mejoría histológica reportada entre el 58% y el 82% [1].

La dosis óptima de los esteroides tópicos no ha sido establecida. Las dosis usadas por varios investigadores varían de acuerdo a la edad. Los esquemas de manejo sugeridos incluyen: fluticasone administrado (sin el espaciador) dos veces al día, 175 µg/d en niños de 1-4 años, 440 µg/d entre 5-10 años, y 880-1760 µg/d 11 años en adelante. Dado que el efecto que se busca es por contacto del medicamento en la mucosa esofágica (y no en vía aérea como en asma), el medicamento NO debe inhalarse, sino deglutirse.

Reciente información muestra que, en comparación con soluciones de nebulización, el uso de soluciones viscosas de budesonida permite un mejor y más prolongado contacto con la mucosa esofágica. Para este propósito, la capsula de budesonida se abre y los componentes se combinan con sucralosa u otras substancias como miel o puré de manzana, creando así una solución viscosa. La dosis sugerida es de 1 gr de budesonida combinado con 1 cucharita del endulzante. La dosis en niños de < 10 años es 1 gr al día y la dosis para > 10 años es de 1 gr dos veces al día. Es importante no ingerir alimentos sólidos o líquidos por lo menos 30 minutos después de la administración del compuesto. De nuevo, carecemos de estudios críticos para determinar no solo la dosis ideal de budesonida así como la duración del tratamiento. Igualmente, varios trabajos demuestran que al suspender la budesonida, la mayor parte de enfermos con EoE sufren relapso. Estas observaciones sugieren la necesidad de llevar a cabo estudios a largo plazo para determinar cómo evitar recurrencias.

Dilatación

Los eosinófilos y las células cebadas (aumentadas en EoE) producen TGB-β, la cual atrae fibroblastos e incrementa la contractilidad muscular, generando remodelación esofágica y fibrosis, anillos y un esófago estenótico. Estos pacientes padecen de disfagia lo que requiere tratamiento con el objeto de mejorar su nutrición y calidad de vida. Inicialmente al describirse el padecimiento, aparecieron varios reportes de perforación esofágica después de la dilatación esofágica. Este tratamiento, sin embargo, ha sido estudiado extensamente y ha sido demostrado que, en manos expertas, y utilizando las precauciones apropiadas, la dilatación del esófago es segura (< 1% de complicaciones) y confiable, proporcionando un alivio importante de la disfagia, a pesar que es común observar dolor retro esternal en un 74% de los pacientes dilatados [2,3].

Estudios Futuros

Agentes Biológicos

La EoE es una enfermedad inmune. El mecanismo postulado mediante el cual los alergenos inducen el padecimiento es mediante las células “T helper” (Th2). Estas generan la secreción de citoquinas como IL-4, IL-5, IL-13. IL5- induce producción y tráfico de eosinófilos hacia el esófago. IL-13 genera que las células epiteliales secreten eotaxina-3, la cual causa quimiotaxis y activación de los eosinófilos. IL-4 participa también en la producción de eotaxina 3.

Recientes estudios, por tanto, se han enfocado a evaluar anticuerpos anti-IL-5 como el Mepolizumab y el Reslizumab que mejoran la eosinofilia esofágica pero no los síntomas [4-5]. Otros compuestos como el QAX576, un IL-13 anticuerpo, están en vías de estudio. Similarmente, varios otros trabajos se han dirigido a evaluar otros aspectos inmunológicos de la enfermedad.

Dado que IgE se encuentra elevada en la EoE, el anticuerpo anti-IGE omalizumab fue evaluado también en este padecimiento, pero desafortunadamente sin éxito [3]. También se ha demostrado un incremento en la expresión en las células esofágicas epiteliales de la EoE de la producción de TNF- α; por ello se intentó el uso de un anti-TNF-α como el infliximab, pero sin éxito [6].

Resumen y Conclusiones

La EoE es una enfermedad inmune crónica recientemente identificada, caracterizada por síntomas esofágicos e infiltración eosinofílica esofágica. Su incidencia y prevalencia ha aumentado considerablemente desde su descripción. El padecimiento afecta más comúnmente a varones caucásicos en regiones urbanas y climas más fríos. Factores de riesgo incluyen un miembro familiar afectado y el uso de antibióticos a temprana edad; mientras que la infección con Helycobacter Pylori parece ofrecer un factor protector.

Recientemente, se identificó un grupo de enfermos que semejan clínica, endoscópica, e histológicamente a la EoE que mejoran con el uso de IBP’s. Estudios genéticos moleculares así mismo mostraron que estos pacientes comparten el mismo perfil molecular con la EoE. Estos pacientes han sido denominados como EoE que mejoran con IBP o EoE-RIBP. Estudios recientes sugieren que dado la similitud con EoE, se cree que representan una parte del continuum de la EoE. Por tanto, actualmente, el tratamiento inicial del enfermo con síntomas esofágicos e infiltración esosinofílica es un curso terapéutico inicial de 8 semanas con IBPs. Si el paciente responde el diagnóstico puede ser EoE-RIBP o enfermedad por reflujo esofágico. El paciente con reflujo generalmente tiene una pHmetria positiva (no siempre), síntomas de pirosis y regurgitaciones y erosiones; mientras que el paciente con EoE-RIP se presenta más típicamente con disfagia, pero puede tener síntomas de reflujo y disfagia, así como exudados, surcos y anillos (sugiriendo enfermedad por reflujo) a la endoscopia.

En el enfermo con síntomas esofágicos y eosinofilia que no responde al tratamiento con IBP’s, es el paciente que padece EoE. En estos pacientes el tratamiento inicial de la EoE incluye dieta o esteroides tópicos. Requerimos más estudios críticos longitudinales para comprender la historia longitudinal del padecimiento, así como determinar la dosis y el esquema terapéutico ideal del manejo a largo plazo de estos pacientes.

Referencias Bibliográficas:

  1. Schoepfer AM, Straumann A, Safroneeva E. Pharmacologic Treatment of Eosinophilic Esophagitis: An Update. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jan;28(1):77-88. doi: 10.1016/j.giec.2017.07.007. Epub 2017 Oct 7. Review.
  2. Richter JE. Eosinophilic Esophagitis Dilation in the Community–Try It–You will Like It–But Start Low and Go Slow. Am J Gastroenterol. 2016 Feb;111(2):214-6. doi: 10.1038/ajg.2015.433.
  3. Richter JE. Esophageal dilation for eosinophilic esophagitis: it’s safe! Why aren’t we doing more dilations? Gastrointest Endosc. 2017 Oct;86(4):592-594. doi: 10.1016/j.gie.2017.05.019PMID: 26882944
  4. Wechsler JB, Hirano I. Biological Therapies for Eosinophilic Gastrointestinal Diseases.J Allergy Clin Immunol. 2018 May 30. pii: S0091-6749(18)30780-2. doi: 10.1016/j.jaci.2018.05.018. [Epub ahead of print
  5. Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018 Jan;154(2):346-359. doi: 10.1053/j.gastro.2017.05.066. Epub 2017 Jul 27. Review.PMID: 28756235
  6. Eskian M, Khorasanizadeh M, Assa’ad AH, Rezaei N. Monoclonal Antibodies for Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec 12. doi: 10.1007/s12016-017-8659-7. [Epub ahead of print] Review. PMID: 29234969

Links recomendados:

Guideline ACG 2013 de manejo de Esofagitis eosinofílica

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