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Hepatitis alcohólica: manejo y tratamiento

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Antes de iniciar el tratamiento de la hepatitis alcohólica (HA) deben completarse tres etapas. En primer lugar, el diagnostico debe basarse en el historial y en los datos clínicos y si es posible histológicos. En segundo lugar, debe determinarse su severidad. utilizando los sistemas que a continuación mencionaremos.

Por último, debe descartarse la posibilidad de infección mediante radiografía de tórax, hemocultivos, análisis de orina (preferiblemente cultivo) y paracentesis (recuento celular y preferiblemente tinción   Gram y cultivo). Aproximadamente 25% de los pacientes están infectados en el momento de la hospitalización, 25% más se infectan mientras reciben tratamiento (1-3).

Abstinencia de alcohol y hepatitis alcohólica

La inmediata y definitiva supresión del consumo de alcohol es indispensables para prevenir la progresión de la hepatitis alcohólica (HA). Se debe interconsultar a especialistas en adicción para administrar un tratamiento específico adecuado a cada paciente con HA.

Soporte nutricional y hepatitis alcohólica

Todos los pacientes con Hepatitis alcohólica están mal nutridos, y el riesgo de muerte está cercanamente relacionado con el grado de mal nutrición. La alimentación parenteral y enteral mejora el status nutricional pero no mejora la sobrevida a corto plazo en HA severa (4).

Tratamiento nutricional recomendado para la hepatitis alcohólica:

Calorías 35-40 Cal/Kg/día
Proteínas 1,2 -1,5 gr/Kg/día
Sodio 2 gr/día
Comidas

4 ó 5 comidas al día

(Dos o tres meriendas)

Multivitaminas y minerales Tiamina, B2, Folato, Zinc, Selenio

 Tratamiento farmacológico

No todos los pacientes que cursan con esta patología tiene indicado el tratamiento estándar, hasta la actualidad para esta enfermedad, el uso de la prednisona es controversial existen criterios que incluyen o excluyen la posibilidad de tratamiento farmacológico (5). Los criterios de inclusión para tratamiento son: a) Gravedad de la enfermedad hepática y b) Encefalopatía hepática. Los criterios de exclusión del tratamiento son: a) Infección no controlada, b) Hemorragia digestiva actual, c) Diabetes mellitus descompensada, d) Sindrome hepatorrenal y coinfección HIV – VHB.

Prednisolona

El tratamiento recomendado por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) es prednisolona en dosis de 40 mg/día durante 2 8 días, con o sin disminución durante 2 ó 3 semanas. Son aptos para recibir tratamiento los pacientes con una función discriminatoria >93 umol/L ó >32 mgrs/dl según los criterios de Maddrey, o con encefalopatía hepática. Quedan excluidos los que presentan sangrado gastrointestinal superior reciente (es decir, en los últimos 2-4 días), diabetes no controlada o insuficiencia renal importante. Los pacientes con infección, pueden recibir tratamiento una vez que la infección ha sido controlada con antibióticos durante varios días (5,6).

Pentoxifilina

Un inhibidor de la fosfodiesterasa con muchos efectos, incluyendo modulación de la transcripción de TNF-α, redujo la mortalidad a corto plazo en pacientes con HA. Se especula que mientras los corticosteroides influencian en la inflamación hepática, el beneficio de la terapia con pentoxifilina puede estar relacionada con la prevención del síndrome hepatorrenal. A pesar de la ausencia de estudios confirmatorios, la pentoxifilina es un agente valioso para algunos pacientes aunque su uso sigue siendo controversial y cuestionado en la actualidad (5,6).

Existen otros tratamientos mencionados para esta patología resumidos en el siguiente cuadro:

Tratamiento Propósito clínico Dosis Evidencia
Psicoterapia Abstinencia No determinado Evidencia no clara (7)
Corticoesteroides Reducción de inflamación 40 mg 1 vez al dia x 28 dias Disminución de mortalidad en pacientes seleccionados con ha severa (8,9)
Pentoxifilina Ayuda a mantener función renal y muchas otras acción anti tnf 400 mg vo

3 veces x sem

Aumenta supervivencia intrahospitalaria controversial (8,9)
Infliximab / Etanercept Anti-TNF Dosis no determinada Puede incrementar el riesgo de muerte por infecciones (10,11)
Vitamina E Antioxidante Dosis no determinada No incrementa la supervivencia en pacientes con hepatitis alcohólica (12)

 

Referencias Bibliográficas: Normas de Vancouver 

1.    KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,KremersW,TherneauTM,Kosberg CL, e tal. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology2001;33:464-470.

2.    Forrest EH, Morris AJ, Stewart S,PhillipsM,Oo YH, Fisher NC,et al. The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids. Gut 2007;56:1743-1746.

3.    LouvetA,WartelF,CastelH,DharancyS,HollebecqueA,Canva-Del camber V ,et al. Infection in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids : early response to therapy is the key factor. Gastroenterology 2009;137: 541-548.

4.    MendenhallC, Roselle GA, Gartside P, Moritz T. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease : are examination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcohol ClinExp Res 1995;19: 635-641

5.    Mathurin P, Lucey MR. Management of alcoholic hepatitis. J Hepatol 2012; 56(suppl1):S39-S45.

6.    O’sheaRS,DasarathyS,McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-328.

7.    Saitz R, Palfai TP, Cheng DM, et al. Brief intervention for medical inpatients with unhealthy alcohol use: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2007;146: 167-76.

8.    Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ, et al. Early change in bilirubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Hepatology 2003;38:1363-9.

9.    Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr, et al. Corticosteroids improve shortterm survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002; 36:480-7.

10. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, et al. A double-blind randomized controlled trial of infliximab associated with prednisolone in acute alcoholic hepatitis. Hepatology 2004;39:1390-7.

11. Boetticher NC, Peine CJ, Kwo P, et al. A randomized, double-blinded, placebocontrolled multicenter trial of etanercept in the treatment of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2008;135:1953-60.

12. Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley L, Caballeria J, Pares A. A randomized placebo controlled trial of vitamin E for alcoholic hepatitis. J Hepatol 2004;40:40-6

Enlaces o links recomendados:

Guía de la EASL sobre el manejo de la enfermedad hepática alcohólica

http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2812%2900288-7/pdf

Guía de la AASLD sobre el manejo de la enfermedad hepática alcohólica

http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/AlcoholicLiverDisease1-2010.pdf

 

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