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Manejo de la hemorragia digestiva por ruptura de varices esofágicas

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La hemorragia digestiva (HD) por ruptura de varices esofágicas es una complicación frecuente y grave en pacientes con cirrosis hepática (30-50% de muertes) (1). En tal sentido, el manejo correcto de los casos de HD variceal incide en la disminución de la mortalidad en pacientes con cirrosis hepática.

Los objetivos terapéuticos del manejo de la hemorragia digestiva variceal consistirán en diagnóstico oportuno, manejo multidisciplinario, corregir hipovolemia, prevenir las complicaciones asociadas y control del sangrado.

En la figura 1, se resume el protocolo propuesto para el manejo de la HD aguda variceal.

Hemorragia digestiva por ruptura de varices esofágicas

Ingreso hospitalario obligatorio en hemorragia digestiva variceal

Todos los pacientes en quien se sospeche HD variceal deben ser ingresados en un Centro Asistencial Terciario, valorados por un Gastroenterólogo y estabilizados en una unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios para estabilización antes de la realización de endoscopia digestiva terapéutica.

Medidas de resucitación en hemorragia digestiva variceal

Se debe obtener un adecuado acceso endovenoso pero con precaución en la reposición de sangre transfundida para estabilizar hemodinámicamente y mejorar la supervivencia de los pacientes (2).

Se debe transfundir para mantener estabilidad hemodinámica y lograr una concentración de hemoglobina 7-8 gr/dl y hematocrito cercano a 24%.

La resucitación agresiva con derivados sanguíneos y cristaloides deben ser evitados, se ha demostrado que pueden incrementar la presión portal produciendo un incremento del riesgo de resangrado y mortalidad.

En pacientes con coagulopatía o trombocitopenia, transfusión de plasma fresco y/o plaquetas deben ser considerados.

Profilaxis antibiótica en hemorragia digestiva variceal

La profilaxis antibiótica debe ser administrada a los pacientes con cirrosis con HD por 7 días, para disminuir el riesgo de infecciones bacterianas y mortalidad (3).

Las quinolonas oral como norfloxacina 400 mg cada 12 horas están indicadas.

La ceftriaxona intravenosa debe ser considerada en pacientes con cirrosis hepática descompensada y paciente hospitalizados en instituciones con elevada prevalencia de resistencia bacteriana a quinolona y en pacientes en profilaxis previa con quinolonas (4).

Terapia Farmacológica en hemorragia digestiva variceal

La terapia farmacológica con octreótido, somatostatina, terlipresina o vasopresina deben ser iniciados tan pronto y se sospeche una HD variceal (5). De estos agentes, solo el octreótido y la vasopresina son validados en los Estados Unidos.

El agente comúnmente utilizado en los Estados Unidos es el octreótido y se recomienda dosis de administración de 50 g EV en bolo seguido de 50 g /hora infusión(6). Si la HD variceal es confirmada en endoscopia, la terapia farmacológica debe ser continuada por 3 a 5 días.

Endoscopia digestiva superior en hemorragia digestiva variceal

La endoscopia debe ser practicada urgentemente en pacientes con sospecha de HD variceal (dentro de las 12 horas de admisión).

La intubación orotraqueal del paciente antes de la endoscopia debe considerarse en hemorragia severa y presencia de encefalopatía hepática debido al riesgo de bronco aspiración.

La ligadura de várices esofágicas mediante endoscopia controla la HD en un 90%, disminuye el porcentaje de sangrado, mortalidad, complicaciones y sesiones de tratamiento, con bajo porcentaje de complicaciones (7).

La escleroterapia endoscópica de várices sangrantes con alcohol absoluto puede ser una alternativa cuando no se cuenta ligas pero requiere habilidades y destrezas por ser un procedimiento que puede aumentar el riesgo de perforaciones esofágicas, estenosis esofágicas y bronco aspiración (8).

Sangrado variceal recurrente

En sangrado recurrente se recomienda considerar realizar sesiones de ligaduras sucesivas hasta completar erradicación de las varices.

En caso de persistencia de sangrado o sangrado de varices gastricas, debe considerarse la derivación porto sistémica o colocación de stent (TIPS).

La colocación de TIPS es muy efectiva para el control del sangrado (90%), pero tiende a aumentar la mortalidad por encefalopatía hepática e infecciones (27-55%) (9).

La colocación del balón de Sengstaken puede considerarse en sangrado incontrolable o recurrente en espera de TIPS. Recientemente, los stents esofágicos colocados por endoscopia han demostrado ser buena alternativa para el manejo provisional del sangrado variceal refractario(10).

En resumen, la HD variceal es una emergencia médica, amerita uso de antibióticos, medicamentos análogos de somatostatina, precaución en transfusión de hemoderivados y realización de endoscopia digestiva terapéutica para controlar el sangrado en las 6-12 horas una vez estabilizado el paciente.

Referencias bibliográficas

1. García-Pagán JC, Reverter E, Abraldes JG, Bosch J. Acute variceal bleeding. Semin Respir Crit Care Med 2012;33(1):46-54.
2. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368(1):11-21.
3. Agarwal A, Kumar SS, Sadasivan J, Kate V. Antibiotic prophylaxis in the prevention of rebleeding in acute variceal hemorrhage: A randomized trial. J Pharmacol Pharmacother 2015;6(1):24-9.
4. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006;131(4):1049-56.
5. Seo YS, Park SY, Kim MY, Kim JH, Park JY, Yim HJ, et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatol Baltim Md 2014;60(3):954-63.
6. Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology 2001;120(4):946-54.
7. Garcia-Pagán JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005;2(11):526-35.
8. Kapoor A, Dharel N, Sanyal AJ. Endoscopic Diagnosis and Therapy in Gastroesophageal Variceal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015;25(3):491-507.
9. Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Management of gastric varices. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc 2014;12(6):919-28.
10. Changela K, Ona MA, Anand S, Duddempudi S. Self-Expanding Metal Stent (SEMS): an innovative rescue therapy for refractory acute variceal bleeding. Endosc Int Open 2014;2(4):44-51.

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