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Manejo nutricional de los pacientes con cirrosis hepática

Por Dra. Hazel Anderson Vásquez
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Dra. Hazel Anderson Vásquez, ND, Esp NC, MgSc, PhD,  DHC, Professor of Nutrition, Universidad del Zulia, Venezuela.

La malnutrición energético proteica es la complicación más común en la cirrosis hepática y engloba la pérdida de tejido adiposo y masa muscular; causado por la alteración en la etapa de aporte de los alimentos debido a varios factores tales como: la falta de apetito, saciedad precoz, la prescripción de dietas estrictas severas hipoproteicas, hiposódicas, poco apetecibles y difíciles de cumplir, por el consumo de bebidas alcohólicas o la presencia de encefalopatía hepática; todo esto asociado con una mala absorción de nutrientes, un estado hipermetabólico y una capacidad hepática disminuida para el almacenamiento de nutrientes (1). Por esta razón, en la evaluación nutricional se requiere conocer la etapa de la enfermedad, complicaciones presentes, comorbilidades, actividad física que realiza y la composición corporal del paciente, con la finalidad de realizar un plan de atención nutricional adecuado que permita que el tratamiento dietético proporcione los beneficios esperados tanto en estadíos tempranos como en  avanzados de la enfermedad (2).

La alimentación en la cirrosis hepática tiene como objetivo proporcionar las calorías y nutrientes necesarios para prevenir el catabolismo y las deficiencias, principalmente la sarcopenia. Los pacientes con una cirrosis hepática compensada, tienen requerimientos parecidos a los normales, pero los descompensados pueden tener necesidades energéticas elevadas. Sin embargo, en ambos casos, debe considerarse en la historia nutricional, sus gustos, preferencias y tolerancia alimentaria; así como también, sus hábitos dietarios con la finalidad de realizar la adecuación del plan de alimentación ya que en la práctica clínica ningún alimento o bebida, con excepción del alcohol, está realmente contraindicado en pacientes con enfermedad hepática crónica, por lo que la dieta debe ser variada, completa, equilibrada y adecuada (3).

En este orden de ideas, las calorías deben ser de 25-40 kcal/kg/peso/día. Los líquidos de acuerdo a sus necesidades, considerando el balance hídrico, ASPEN sugiere 1ml/kcal/d, solo restricción de líquidos en caso de hiponatremia. Las proteínas deben suministrase no menos de 1,2-1,5 g/k/p/d en cirrosis compensada.

Diversos estudios han demostrado que la administración de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) estimula la síntesis de proteína hepática, tiene efectos positivos en la desnutrición, la encefalopatía hepática, el carcinoma hepatocelular, la ascitis y en la calidad de vida de los pacientes con cirrosis hepática. Se ha reportado una mejor tolerancia a proteínas vegetales sobre proteínas de carne y lácteos; debido a que las proteínas vegetales son ricas en citrulina y arginina que pueden facilitar la eliminación de amoníaco a través del ciclo de la urea, además son ricas en fibra con efecto prebiótico. En caso de desnutrición o descompensación, se deben incluir suplementos nutricionales mientras que, en los pacientes obesos, la dieta debe ser hipocalórica moderada e hiperproteica. (3,4).

En relación a las grasas, se ha demostrado que los polifenoles del aceite de oliva por sus propiedades antioxidantes, inhiben la inflamación al disminuir la producción del factor de necrosis tumoral α, evitando así el daño hepático que conduce a la esteatohepatitis y el carcinoma hepatocelular (5).

En cuanto a los carbohidratos las guías recomiendan no suministrar más de 5 a 6 g/kg/día de glucosa, debe ser moderado más no limitado, se sugiere utilizar carbohidratos complejos, y si el paciente tiene intolerancia al gluten, omitirlo y sustituirlo por carbohidratos complejos libres de gluten (4).

Las vitaminas y minerales, tratar las deficiencias confirmadas o clínicamente sospechadas, principalmente vitamina D. En pacientes cirróticos con ascitis, se restringe el sodio (80 mmol día = 2 g de sodio correspondientes a 5 g de sal). La deficiencia de Zinc precipita la encefalopatía hepática y puede producir anorexia, alteraciones en el olfato, sabor y disfunción inmune (1,3,4).

En cuanto a la fibra, tiene una acción como prebiótico, favoreciendo el crecimiento de bacterias benéficas e incrementando el tránsito intestinal, Ruiz-Magain y cols (7), concluyeron en su estudio que una dieta hiperproteica, rica en fibra y suplementada con AACR es una intervención dietética segura en estos pacientes, porque favorece el incremento de la masa muscular y no aumenta los niveles de amonio o de glucosa, ni se asocia con el desarrollo de encefalopatía hepática.

Es muy importante la frecuencia, la calidad y el horario de las comidas. ESPEN  sugiere evitar períodos de ayuno superiores a 6 horas debido a la depleción de glucógeno en la cirrosis, por lo que la dieta debe ser fraccionada, por lo menos en 3 comidas principales y 3 meriendas, incluyendo la merienda nocturna administrada después de las 20.00 h y antes de las 7 h, la cual debe tener un alto contenido calórico y aportar al menos 50 g de hidratos de carbono para mejorar su efectividad en revertir la sarcopenia (3,6).

En concordancia a la selección de los alimentos a consumir dentro de las proteínas de origen animal: pollo, pavo, gallina, pescado, huevos. Dentro de las proteínas vegetales las lentejas, frijoles, soya. Oleaginosas tales como la linaza (8), chia, almendras, nueces, mani, merey. Utilizar como acompañante: papa, apio, batata, arroz, quinoa, plátano.

Con respecto a los vegetales cocidos o crudos con predominio de vegetales verdes y amarillos, dependiendo de la tolerancia del paciente. Consumir y preferir frutas variadas, en lugar de jugos. En caso que el paciente presente trastornos digestivos, evitar los alimentos productores de “gases” tales como las ensaladas crudas, los lácteos, las legumbres, coliflor,brocoli,  pepino, repollo, frituras, dulces, bebidas gaseosas y alcohólicas (1,3.5).

El café reduce el daño hepático causado por una dieta rica en grasas, por lo que se sugiere tomar 3 tazas al día (8). En la merienda nocturna, se sugiere utilizar cereales tales como crema de arroz, maizina, avena, cebada, cereales precocidos combinados con los suplementos proteicos.

Para variar y darle sabor a sus alimentos se sugiere el uso de diferentes especias y condimentos tales como: anís, azafrán, canela, clavo, comino, enebro, eneldo, estragón, hierba limón, limón, hinojo, laurel, hojas de mostaza, nuez moscada, perejil, cilantro, ajo, orégano, cúrcuma, menta, hierbabuena, ajoporro, achote, albahaca, romero, sésamo, salvia, tomillo, vainilla. Se debe utilizar preparaciones culinarias tales como: horneados, a la plancha, hervidos, guisados.

Resumen y conclusiones

La nutrición en la enfermedad hepática crónica constituye un campo en rápida evolución y de creciente interés clínico. En esta patología el paciente debe ser motivado y educado sobre la importancia de su alimentación de acuerdo a su estado nutricional normal, obeso o desnutrido considerando su condición de cirrosis compensada o descompensada, vigilando el aporte calórico y proteico que favorezcan el anabolismo y mejoren la calidad de vida utilizando los alimentos de acuerdo a su composición química y funcional suministrados por vía oral, por sonda o parenteral que permitan lograr los objetivos planteados, ya que el deterioro nutricional y la sarcopenia tienen un gran impacto sobre las complicaciones y el pronóstico del paciente.

Referencias bibliográficas

  1. Canicoba M, Domínguez N, Gutiérrez S. Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas. Nutr Clin Med 2014;8(3):121-135.
  2. Nishikawa H, Osaki Y. Liver cirrhosis: evaluation, nutritional status, and prognosis. mediators of inflamm 2015;2015:872152.
  3. European Association for the Study of the Liver EASL. Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol 2019;70(1):172–193.
  4. Aceves M. Cuidado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutr Hosp 2014;29(2):246-258.
  5. Yamada N, Matsushima-Nishiwaki R, Masue A, Taguchi K, Kozawa O. Olive oil polyphenols suppress the TGF-α-induced migration of hepatocellular carcinoma cells. Biomed Rep 2019;1(1):1-5.
  6. Ruiz A., Méndez O, Román B, González S, Fernández G, y cols. Manejo dietético y suplementación con aminoácidos de cadena ramificada en cirrosis hepática. Rev Gastroenterol Mex 2018;83(4):424-433.
  7. Manami I, Shoichiro T. Coffee Drinking and Reduced Risk of Liver Cancer: Update on Epidemiological Findings and Potential Mechanisms. Current Nutrition Reports 2019.
  8. Latini J, Vicente G, Velarde L, Benedicto H, de Castro R, y cols. Can the indicators of chronic ethanol consumption be minimized by a continuous flaxseed intake? Int J Exp Pathol 2018;99(5):218-225.
  9. Ruiz A, Macías R, Ríos S, Román B, Méndez O, y cols. Efecto de una dieta rica en proteínas y alta en fibra más la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada sobre el estado nutricional de pacientes con cirrosis. Rev Gastroenterol Mex 2017:9-16.

LINKS RECOMENDADOS

Guía EASL de manejo de nutrición en cirrosis hepática 2018: https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/EASL-CPG-nutrition-in-chronic-liver-disease.pdf

Nutrición clínica en medicina: http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/

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