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Manejo Psiquiátrico del paciente con cirrosis hepática

Por Dra. María Elena Urbina
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Dra. María Elena Urbina, MD, PhD, Médico Psiquiatra, Doctora en Ciencias Médicas. Profesora de la Universidad del Zulia. Diplomado en PNIE. Maracaibo-Venezuela

Dr. Jorge Urbina Zabala, MD, PhD, Médico Psiquiatra, Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de la Universidad del Zulia. Hospital General del Sur. Maracaibo- Venezuela.

Existe una elevada coexistencia de enfermedades médicas con trastornos psiquiátricos, lo que representa un desafío desde el punto de vista del tratamiento farmacológico para estos pacientes. La comorbilidad oscila alrededor de un 20% en el área de cardiología, 25% en el área de nefrología y de 20% en patología hepática (1). Los pacientes con enfermedades médicas frecuentemente presentan sintomatología y enfermedad psiquiátrica comórbidas que ameritan tratamiento psicofarmacológico que deben ser adecuados a la patología médica preexistente y a las características residuales de los órganos afectados (2). Además de las complicaciones propias de la enfermedad base, las patologías mentales prevalentes son la ansiedad, los trastornos del humor, abuso de sustancias y trastornos psicóticos. Esto ocurre en un gran porcentaje en el caso de la cirrosis hepática ya sea por las características propias de la enfermedad y por las particularidades psicológicas del paciente o como consecuencia de su realidad vital minusválida y por lo general desesperanzadora.

En este artículo intentaremos plasmar el papel que la intervención médica-psiquiátrica pueda tener en el manejo integral multidisciplinario del paciente cirrótico.

CIRROSIS Y METABOLISMO DE LOS PSICOFÁRMACOS

El funcionamiento deficiente del hígado producto de la cirrosis, hace que se dificulten los procesos metabólicos donde intervienen entre ellos el metabolismo de la mayoría de los psicofármacos, esto hace que el tratamiento de las enfermedades mentales que se presentan con frecuencia conjuntamente con la cirrosis o como consecuencia de ésta, entre ellas la ansiedad y depresión, tengan un protocolo especial adaptado a las condiciones del hígado y las características de los diferentes tipos de psicofármacos. Los fármacos pueden ser metabolizados por oxidación, reducción, hidrolisis, hidratación, conjugación o isomerización. Sea cual sea la vía elegida, el objetivo es facilitar la excreción.

El metabolismo de los fármacos se realiza en dos procesos: Fase I y Fase II. En la Fase I, se producen reacciones donde se forma, modifica o elimina por medio de la oxidación, reducción, o hidrolisis un grupo funcional. No son de carácter sintético. En la Fase II se produce la conjugación del fármaco con sustancias endógenas, por ejemplo, ácido glucurónico, sulfato, glicina. Son de carácter sintético. Los metabolitos que se forman en las reacciones sintéticas son más polares y por tanto más fácil de excretar por vía renal (orina) o hepática (bilis) que lo que lo hacen en las reacciones no sintéticas. Algunos fármacos solo experimentan reacciones de Fase I o de Fase II, por lo tanto, las numeraciones de las fases es una clasificación funcional, no secuencial (3).

El uso de psicofármacos en pacientes con cirrosis hepática e insuficiencia hepática debe hacerse en base a las características metabólicas de los psicofármacos.

INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA

Al conocer detalladamente el metabolismo de los psicofármacos podemos hacer una escogencia certera de ellos que se adaptan a la deficiencia estructural y funcional del hígado en pacientes cirróticos. El tratamiento psiquiátrico general independiente de la causa posee varios vectores: el psicoterapéutico, el psicosocial y el farmacológico. Cada uno de ellos, debe ser ejecutado para lograr los objetivos terapéuticos.

En este artículo solo nos referiremos al tratamiento farmacológico adaptado a una situación de minusvalía hepática en el paciente cirrótico. Metodológicamente lo dividiremos en: tratamiento farmacológico para las enfermedades psiquiátricas asociadas a la insuficiencia hepática y los tratamientos psicofarmacológicos para los trastornos del humor, ansiedad y psicosis.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS ASOCIADAS A LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA (3):

– Delirium tremens: se recomienda medicamentos CLOT Clonazepam, Lorazepam, Oxazepam y Tepazepam,

– Encefalopatía Hepática: están indicados la risperidona y el haloperidol, y los medicamentos CLOT en caso de abstinencia alcohólica.  Están contraindicados la clorpromazina, la tioridazina y la trifluoperazina.

– Encefalopatía de Wernicke (delirium debido a carencia de tiamina) la indicación precisa es la tiamina y la solbutiamina.

– Tanto en el síndrome/ psicosis de Korsakoff (Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol) como en la encefalopatía mínima, el único tratamiento psiquiátrico eficaz es la psicoterapia de apoyo para la Demencia.

– La abstinencia alcohólica requiere medicamentos CLOT.

– Las convulsiones en la abstinencia alcohólica no requieren medicamentos antiepilépticos prolongados. Se recomienda el uso de la gabapentina. El valproato, la carbamazepina, el fenobarbital y la fentoina son medicamentos potencialmente hepatotóxicos.

– En la Alucinosis alcohólica se recomienda el uso de la risperidona por su mínima reacción extrapiramidal en vez del haloperidol.

– En cuanto a los trastornos del humor, los trastornos ansiosos, las psicosis,  los psicofármacos con menor perfil de riesgo son los siguientes: como antidepresivos se recomiendan los Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) la paroxetina, sertralina y escitalopram y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) representados por la desvenlafaxina. Evitar duloxetina y antidepresivos tricíclicos. La nefazodona tiene contraindicación absoluta.

Los antipsicóticos de mayor eficacia en los pacientes con insuficiencia hepática son la Risperidona, el Haloperidol, Sulpiride y Amisulpiride. Como estabilizador del humor está indicado el Litio. Los medicamentos CLOT (Clonazepam, Lorazepam, Oxacepam y Tepazepam) se recomiendan como ansiolítico e hipnótico.

RECOMENDACIONES FINALES:

Empezar poco a poco y continuar con prudencia en la administración de la mayor parte de los medicamentos a pacientes cirróticos.

Mantener los niveles de los fármacos dentro de los rangos terapéuticos maximiza los efectos benéficos y minimiza los efectos adversos.

Tener en cuenta la farmacocinética del medicamento en la dosificación para alcanzar el rango terapéutico.

Ante la polifarmacia preferir aquellos psicofármacos que son eliminados por múltiples vías y con un margen amplio de seguridad.

Para la administración de un fármaco, la magnitud del efecto terapéutico está en función del nivel máximo alcanzado el que está determinado por la dosis y la velocidad de absorción. (4)

Si es necesario administrar benzodiacepinas a pacientes cirróticos, es preferible recurrir a Benzodiacepinas CLOT.

La experiencia en los centros de trasplante de hígado demuestra la inocuidad de los antipsicóticos atípicos en la insuficiencia hepática (4).

– La Clorpromazina está contraindicada porque puede exacerbar la hepatotoxicidad e inducir colestasis.

– Solo el conocimiento de la farmacodinamia y la farmacocinética de los psicofármacos nos podrá garantizar un efecto eficaz y efectivo de baja toxicidad hepática en el uso de los psicofármacos en pacientes cirróticos (4).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. De Telles D, Guerreiro R; Coentres P, Zurarte B, Figueira L. Psychopharmacology in medical illness, cardiology, neohrology, hepatology. Act Med Pont 2009;22(6):797-809.
  2. Sanchez W, Talwalkan J (2009) cirrosis hepatica-American College of Gastroenterology. org/patients/revision-en-español-hepática.
  3. Ambrosina Wyszynkia; Psicofarmacología en la insuficiencia hepática en: Manual de Psiquiatría para pacientes con enfermedades médicas. Antoniette Ambrosino Wyszynsli: Bernard Wyszynski (ed) Editorial Masson- Barcelona- España. 2006:42-48
  4. Owen E. Crouse, Pharmacokinetics, farmacodinamics and principles of drug interaction. Levenson J, Fernando S. Clinical manual of psychopharmacology in the medical. (second edition) American Psichiatric association publishing Arlington 2017: 3-44.

LINKS RECOMENDADOS:

Manual de los trastornos mentales WHO 2009:

https://www.who.int/mental_health/management/psychotropic_book_spanish.pdf

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