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¿Qué debe saber el médico acerca de la Hepatitis C?

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Descrita a mediados de los años 70 se le denominó primero hepatitis “no A, no B” (NANB) y ha disminuido considerablemente desde 1990 con el cribado de donantes en forma rutinaria. Sin embargo, la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha alcanzado proporciones epidémicas. En todo el mundo, más de un millón de nuevos casos se reportan anualmente, afectando al 3% de la población mundial(1).

El virus VHC ha sido clasificado como un miembro de la familia Flaviviridae, Hepacivirus por su estructura genómica. Todos los miembros de esta familia son virus encapsulados, de simple cadena RNA que codifican una poliproteína viral. Tienen pequeño tamaño y envoltura lipídica, sensible a los disolventes orgánicos, se inactivan también con luz UV. Se replica in vivo en hígado y linfocitos de humanos y otros primates. El genoma es ARN, con un solo gen, que codifica una proteína que es luego escindida por proteasas del huésped o del virus. Las proteínas que forman el core y envoltura viral se codifican en regiones del ARN llamadas C, E1, E2 y NS1. Las proteínas no estructurales (enzimas) son codificadas por las regiones NS2, NS3, NS4 y NS5.

Secuencia

El ARN-VHC es detectable en el suero en 7 a 21 días después de la exposición, y los anticuerpos anti-VHC aparecen en un plazo medio de 50 días. Al comienzo de la hepatitis los anticuerpos anti-VHC se detectan en el 50-70 % de los casos. Entre 3 y 6 semanas después todos los individuos inmunocompetentes tendrán detectable el anti-VHC. Tras la infección el anti-VHC permanece positivo de manera indefinida. Los sujetos anti-VHC positivos deben ser analizados para ARN-VHC. Si es negativo, indica infección resuelta; si es positivo, la infección sigue activa, haya o no disfunción hepática(2).

Factores de riesgo

En el pasado, las transfusiones de hemoderivados, el uso de drogas ilícitas intravenosas y las actividades médicas con materiales no desechables, han sido las responsables de la tasa tan elevada de infectados en todo el mundo. La determinación obligatoria de anti-VHC en los donantes de sangre junto con el uso de materiales desechables o esterilizados correctamente ha cambiado notablemente la incidencia de hepatitis C en los países desarrollados.

De forma natural, la hepatitis C se difunde poco entre individuos. La convivencia y la vía sexual son vías posibles pero poco frecuentes. La tasa de infección en convivientes incluyendo parejas sexuales prolongadas ha sido ocasionalmente reportada. La transmisión vertical puede ser la transmisión natural más importante y también es poco frecuente. El 3-5 % de niños nacidos de madres anti-VHC positivo ARN-VHC positivo resultan infectados, reportado sobretodo en mujeres con coinfección por VIH o uso de drogas ilicitas EV (3).

Espectro de la enfermedad

Solo entre el 15 y el 30% de los infectados por el VHC se recupera satisfactoriamente de la infección aguda, el resto evoluciona a hepatitis crónica leve, moderada o severa. De ellos, un 20% desarrolla cirrosis, un 4% deriva en carcinoma, con una mortalidad de 3.5%(4).

Pruebas de utilidad diagnóstica

El Inmunoblot recombinante y el RNA HVC cuantitativo, confirman el diagnóstico de Hepatitis C hecho por el Inmunoensayo (ELISA) y los valores de transaminasas pueden ser fluctuantes. Estos valores, junto al RNA HVC cuantitativo, también permiten evaluar la repuesta al tratamiento, predecir respuesta y/o prolongar el tratamiento.

Indicaciones para tratamiento

Pacientes con Anti-HVC(+), viremia por PCR y biopsia hepática con hepatitis crónica. Las opciones de tratamiento han sido ´por años Peg-Interferón y la Ribavirina. El interferon (α, ß,Ϋ) inhibe la replicación del ARN y ADN de los virus y amplifica la respuesta inmune celular. Sus efectos adversos son cansancio, resfriado, depresión, insomnio, leucopenia/trombocitopenia y diarrea. La Ribavirina es una pro-droga, análoga del nucleósido purina, que inhibe la replicación viral al inhibir la ARN polimerasa; tiene un efecto sinérgico con el Interferon. Sus efectos adversos son anemia hemolítica, tos, rash/prurito, elevación del ácido úrico y teratogenicidad. Aunque en el genotipo 1 la respuesta virológica sostenida PEG IFN α-2b +Ribaviridina es solo del 33%, en el genotipo 2/3 es del 79%. En análisis de multivariables se ha demostrado que el genotipo 1, los niveles basales bajos de VHC, el peso basal mas bajo, la ausencia de fibrosis en puentes/cirrosis y los pacientes mas jóvenes, se pueden considerar variables asociadas con mejor respuesta virológica sostenida y por tanto, son predictores del curso de la enfermedad. Las nuevas drogas orales libres de interferon, con mínimos efectos adversos, son actualmente las mejores opciones terapéuticas .

Manejo clínico

La hepatitis crónica C se maneja con PEG INF/Ribavirin por 24 o 48 semanas, solo en países donde aun no hay acceso a las nuevas drogas. Las nuevas drogas orales como el sofosbuvir, simeprevir, daclastavir, ledipasvir, ombistasvir, paritaprevir, ritonavir y dasabuvir han demostrado mayor seguridad y eficacia terapéutica (6).

Referencias bibliográficas

  1. 1. Pawlotsky J-M. New hepatitis C therapies: the toolbox, strategies, and challenges. Gastroenterology. mayo de 2014;146(5):1176-92.
  2. Knolle PA, Thimme R. Hepatic immune regulation and its involvement in viral hepatitis infection. Gastroenterology. mayo de 2014;146(5):1193-207.
  3. Baden R, Rockstroh JK, Buti M. Natural history and management of hepatitis C: does sex play a role? J Infect Dis. 15 de julio de 2014;209 Suppl 3:S81-5.
  4. Thomas DL, Di Bisceglie AM, Alter HJ, Terrault NA. Understanding the natural history of chronic HBV and HCV infections. J Fam Pract. abril de 2010;59(4 Suppl):S17-22.
  5. Kohli A, Shaffer A, Sherman A, Kottilil S. Treatment of hepatitis C: a systematic review. JAMA. 13 de agosto de 2014;312(6):631-40.
  6. European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. febrero de 2014;60(2):392-420.

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