Tumor hepático

¿Realmente conoces cómo se clasifican los tumores hepáticos benignos?

10 de marzo de 2016

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La asociación Americana de Gastroenterología (AGA) para el 2014 (1), menciona que es importante subclasificar las lesiones focales en: 1) lesiones hepáticas benignas que no necesitan tratamiento, 2) lesiones hepáticas donde el tratamiento puede ser necesario y 3) lesiones malignas donde el tratamiento es crucial.

Lesiones focales del hígado

La Organización Mundial de la Salud (OMS), clasifica los tumores hepáticos benignos como epiteliales y no epiteliales, ubicándose la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular como tumores epiteliales, y el hemangioma como no epiteliales (2). Existen otros tipos de tumores raros del ducto biliar como lo son el Cistoadenoma y Papilomatosis.
Los tumores epiteliales benignos son lo más importantes en este renglón, es vital conocer su fisiopatología y sus riesgos así como su probable diferenciación a lesiones malignas.

Hiperplasia Nodular Focal:

La hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor hepático benigno, con una prevalencia del 0,8% en la población general (3). Su tamaño generalmente es menor de 5 cm, pero puede oscilar entre 1-20 cm y ser múltiple en el 20% de los casos; y suele ser un hallazgo casual (4). Se considera una proliferación hiperplásica de hepatocitos normales en respuesta a una malformación arterial preexistente. Las lesiones grandes suelen poseer una cicatriz central formada por un estroma fibroso, junto a una arteria nutricia y a conductos biliares hiperplásicos, ya que cursa de forma asintomática (3). No se han descrito casos de hemorragia, ni de malignización. En un paciente asintomático, sin alteraciones de la bioquímica hepática, puede establecerse el diagnóstico de HNF mediante RM en un 70% de casos; en el resto de los casos, el diagnóstico diferencial con un adenoma hepático requiere su estudio histológico(5). El tratamiento de la HNF es conservador.

Características de la Hiperplasia Nodular Focal:

  1. Tumor predominancia en el género femenino: mujeres/hombres= 8/1
  2. Prevalencia 1 a 5/1000
  3. Anticonceptivos orales juegan un papel limitado en el desarrollo de HNF
  4. Sin hemorragia, ni transformación maligna.

¿Qué estudios de imágenes se deben solicitar?

Para caracterizar lesiones en hígado es importante conocer su comportamiento vascular en tres fases conocidas como arterial, portal y tardía esto se realiza mediante TOMOGRAFÍA TRIFASICA DE HIGADO; otro estudio de imágenes igualmente valido y de similar especificidad y sensibilidad es la y mundialmente recomendando es la RESONANCIA MAGNÉTICA EN FASE DINÁMICA, para disminuir la solicitud de imágenes innecesarias, que no contribuyan a aclarar el diagnostico y de esta manera traducir esto a menores costos y diagnósticos más rápidos y asertivos.

Hiperplasia Nodular focal mediante resonancia magnética trifásica de hígado:

Hiperplasia Nodular focal mediante resonancia magnética trifásica de hígado

Hiperplasia Nodular focal mediante tomografía trifásica de hígado:

Hiperplasia Nodular focal mediante tomografía trifásica de hígado

Adenoma Hepatocelular

El Adenoma hepatocelular (AHC) es un tumor infrecuente (prevalencia: 0,001%), casi exclusivo de mujeres en edad fértil (3). Se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales, y con menor frecuencia esteroides anabolizantes androgénicos y a la glucogenosis tipo I. Es tumor sintomático en la mayoría de los casos puede llegar a tener un comportamiento agresivo, esta probabilidad está directamente ligada a el tamaño de la lesión un tumor de este tipo con más de 5 cms tiene hasta un 27% de porcentaje para producir una complicaciones relevante como es la hemorragia provocando un hemoperitoneo; también asciende el riesgo para desarrollar malignidad en un 4,5% con factores de riesgo bien determinados en la actualidad (6).

Factores de riesgo asociados al desarrollo de Adenoma Hepatocelular

1. Predomina en mujeres sobre hombres: 8:1.
2. Asociado al uso de anticoncepción oral.
3. Detener la anticoncepción oral puede llevar a una regresión del tumor.
4. El embarazo puede llegar a ser un importante detonador de crecimiento por su carga fisiológica hormonal.

Subclasificación de Adenoma Hepatocelular

Hace 20 años el adenoma hepatocelular solo se clasificaba como solitario o adenomas múltiples (2-4 nódulos) y al tener más de 10 en un estudio de imágenes como adenomatosis hepática. Actualmente aunque esta clasificación se mantiene, desde el 2002, se ha venido desarrollando una nueva clasificación molecular que incluye la definición de las lesiones, marcadores de inmunohistoquimica y subtipos moleculares; esto principalmente con el descubrimiento de la relación directa de algunos síndromes hereditarios con esta patología como lo son klinefelter, MODY 3, anemia de fanconi (7).

La no disminución de la aparición de este tipo de tumores a pesar de la era de anticonceptivos orales (ACO) de baja dosis hormonal, el cual no causó el impacto que se esperaba para prevenir o remediar esta enfermedad. La relación de este tipo de tumor con estos síndromes hereditarios llevo a los investigadores a identificar las mutaciones y clasificar de esta manera molecular en (8):

1. Inactivación del Factor Nuclear 1α: Expresado en un 30%, produciendo una desregulación en el metabolismo estrogenico, produciendo una acumulación de 17-estradiol y daño a nivel de ADN, este tipo de mutación puede ser somática con casos esporádico en un 90% y relacionado con la anticoncepción en un 69% o germinal mas mutación somática en 10% expresado en casos familiares con adenomatosis – MODY 3, diabetes y con ACO 18%.

2. Tipo Inflamatorio: Relacionado directamente con el síndrome metabólico, especialmente con la obesidad y el consumo de alcohol, activación de proteínas STAT 3 que activan ligandos tipo IL6. la presentación común puede deberse a síndromes inflamatorios poco comunes sin causa específica que ceden al realizar la resección del tumor, en las fases agudas de este tipo existe aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR).

3. Activación de la  catenina: La proteína beta catenina está íntimamente relacionada con dos tipo de adenomas moleculares, el tipo inflamatorio y la mutación propia de esta; es más común en hombres especialmente en los que utilizan andrógenos y puede tener un desarrollo maligno a nivel del tiempo, existiendo dos vías comunes de mutaciones en donde existe alteración el exón 7, activación de la beta catenina baja sin aumentar el riesgo de malignidad pero con la alteración somática del exon3, beta catenina alta y activación de telomerasa mediante la mutación del promotor TERT crucial para malignidad.

4. No clasificado: características no especificas representado por un 10% del total de estas lesiones.

Diagnóstico de los subtipos de Adenoma hepatocelular – interpretación de los marcadores inmunohistoquímico

diagnostico histologico AHC

Referencias bibliográficas:

1. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K, Americal College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol 2014;109(9):1328-47.
2. Kondo F, Fukusato T, Kudo M. Pathological diagnosis of benign hepatocellular nodular lesions based on the new World Health Organization classification. Oncology 2014;87(1):37-49.
3. Balabaud C, Al-Rabih WR, Chen P-J, Evason K, Ferrell L, Hernandez-Prera JC, et al. Focal Nodular Hyperplasia and Hepatocellular Adenoma around the World Viewed through the Scope of the Immunopathological Classification. Int J Hepatol 2013;2013:268625.
4. Cristiano A, Dietrich A, Spina JC, Ardiles V, de Santibañes E. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: current diagnosis and management. Updat Surg 2014;66(1):9-21.
5. Navarro AP, Gomez D, Lamb CM, Brooks A, Cameron IC. Focal nodular hyperplasia: a review of current indications for and outcomes of hepatic resection. HPB 2014;16(6):503-11.
6. Vijay A, Elaffandi A, Khalaf H. Hepatocellular adenoma: An update. World J Hepatol 2015;7(25):2603-9.
7. Katabathina VS, Menias CO, Shanbhogue AKP, Jagirdar J, Paspulati RM, Prasad SR. Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc 2011;31(6):1529-43.
8. Goltz D, Fischer H-P. Current Proceedings in the Molecular Dissection of Hepatocellular Adenomas: Review and Hands-on Guide for Diagnosis. Int J Mol Sci 2015;16(9):20994-1007.
9. Bioulac-Sage P, Blanc JF, Rebouissou S, Balabaud C, Zucman-Rossi J. Genotype phenotype classification of hepatocellular adenoma. World J Gastroenterol 2007;13(19):2649-54.

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