Inicio Editorial.- Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico ¿Qué hay de nuevo?

Editorial.- Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico ¿Qué hay de nuevo?

Por Prof. Guillermo Veitia
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Prof. Guillermo Veitia. Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas. Profesor de la Cátedra de Gastroenterología de la Escuela de Medicina “ José María Vargas” de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Director del Postgrado de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas. Presidente de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología 2018-2020

Es un verdadero honor escribir el editorial del numero 13 de la Revista Profesional Hígadosano en su tercer aniversario, en esta oportunidad relacionada con algunas enfermedades del esófago, entre ellas, una de las más prevalentes como es la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Debemos diferenciar el reflujo fisiológico del reflujo patológico. El primero es aquel que ocurre ocasionalmente, algunas veces después de transgresión dietética y que no va a ocasionar “daño” esofágico. El reflujo patológico es aquel que se presenta con frecuencia, varias veces por semana, lo que va a traer como consecuencia que debido al contacto prolongado del ácido con la mucosa esofágica, los pacientes que presentan síntomas cardinales de la enfermedad como pirosis y/o regurgitaciones ácidas, pueden llegar a presentar esofagitis con sus diferentes grados de severidad y un trastorno motor esofágico debido a la afectación, por la cronicidad del reflujo, de los plexos nerviosos que se encuentran en la capa submucosa.

Se define la ERGE como los síntomas o las complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, la cavidad oral (incluida la laringe) o los pulmones. Se subdivide en dos formas: la no erosiva (ERNE) (presencia de síntomas, sin lesiones en el examen endoscópico) y la erosiva (ERE) (presencia de síntomas y lesiones en la endoscopia). Esto tiene como finalidad establecer diferentes fenotipos que conllevan distintas normas de manejo.

Los síntomas se subdividen en esofágicos (pirosis y/o regurgitación) y extraesofágicos. El dolor torácico, luego de haber descartado patología cardiológica, puede ser un síntoma de ERGE. Aunque la disfagia puede ser un síntoma de ERGE complicada, su presencia requiere una meticulosa evaluación a fin de descartar otras entidades (trastornos motores del esófago, estenosis o malignidad), es un síntoma de alarma. Por otra parte, los síntomas extraesofágicos incluyen la tos crónica, manifestaciones clínicas de asma y laringitis crónica.
La prevalencia de ERGE estimada en base a la presencia de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitaciones), es de un 10-20% en la población general. Trabajos publicados en Latinoamérica reportan una prevalencia entre 11,9% a 31,3%. En el 2010 Veitia y col publican en la revista GEN, un 11.4 % de prevalencia de la ERGE en población adulta venezolana.

Su fisiopatología es multifactorial destacando la interacción de distintos factores del tracto gastrointestinal superior. Entre ellos se incluyen el material gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas) nocivas para el esófago; la barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica que tiene como fin evitar el ascenso del contenido gástrico hacia el esófago y mecanismos de defensa y reparación en el epitelio esofágico que contrarrestan los efectos de la exposición al ácido. Cuando la barrera antirreflujo es incompetente y los mecanismos de defensa se vuelven insuficientes, el paciente puede desarrollar ERGE.

El diagnóstico se realiza utilizando una combinación de síntomas, estudios endoscópicos, monitoreo ambulatorio de reflujo y respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los síntomas típicos tienen una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para la presencia de ERGE. La manometría debe ser usada para localizar el esfínter esofágico inferior antes de la realización de impedanciometría/ph y antes de considerar una cirugía antirreflujo, con el objeto de descartar trastornos motores del esófago que contraindiquen la funduplicatura de Nissen. El monitoreo ambulatorio de reflujo (phmetría o impedanciometría/ph) es el único test que permite determinar la presencia de exposición ácida anormal del esófago, su frecuencia y la asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo. Tiene una excelente sensibilidad y especificidad (77-100% y 85-100%, respectivamente) en pacientes con esofagitis erosiva, aunque en pacientes con ERGE no erosiva la sensibilidad es menor del 71%. El agregado de la impedanciometría a la phmetría sola, incrementa la sensibilidad del monitoreo a casi el 90% ya que permite la evaluación del reflujo débilmente ácido y no ácido.

Los IBP se han convertido en el tratamiento de primera línea. En general, hay pocas diferencias entre los distintos IBP disponibles. Sin embargo, en pacientes con respuesta terapéutica insuficiente a dosis estándares de IBP pueden beneficiarse del cambio a otro IBP o de la duplicación de la dosis.

Múltiples procedimientos endoscópicos se han propuesto para tratar la ERGE pero hasta ahora ninguno tiene la efectividad que permita su recomendación. Con respecto al tratamiento quirúrgico de la ERGE, la opción actual es la funduplicatura laparoscópica. Las indicaciones quirúrgicas incluyen el deseo de discontinuar la medicación, regurgitaciones de volumen, la falta de adherencia, la presencia de efectos adversos o de una hernia hiatal gigante, la esofagitis refractaria al tratamiento médico o la ERGE refractaria documentada.

Felicitaciones a todo el equipo de la revista Hígadosano por el excelente trabajo que realizan, en especial a la Dra. Maribel Lizarzabal García, fiel ejemplo de la mujer venezolana emprendedora y perseverante.

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