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Tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo 1

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La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis hepática se describió inicialmente como una disfunción renal caracterizada por azoemia progresiva, asociada a importantes alteraciones de la circulación arterial sistémica e histología renal normal; posteriormente, esta entidad pasa a denominarse síndrome hepatorenal (SHR).

El SHR no es la única causa de insuficiencia renal en los pacientes con cirrosis y este representa solo el 20% de afección renal en estos pacientes con una mortalidad muy elevada >80% (1).

Manejo del síndrome hepatorrenal

El manejo inicial de los pacientes que presentan un aumento de los niveles séricos de creatinina (CrS) depende de la causa. El paso más importante para tratar la insuficiencia renal en un paciente con cirrosis consiste en identificar su etiología.

Se considera que un paciente con cirrosis presenta insuficiencia renal cuando su nivel de CrS es mayor que 1,5 mg/dL; que corresponde con una función renal de aproximadamente 30 mL/minuto. Esta definición, propuesta por el Club Internacional de la ascitis, es la más aceptada en el ámbito de la hepatología. Sin embargo, el nivel de CrS no es un marcador óptimo de la función renal, ya que puede sobreestimar la filtración glomerular, principalmente debido a una menor producción de creatinina o a una menor masa muscular(3).

Los niveles de CrS <1,5 mg/dL, no excluye necesariamente la disfunción renal. Se han realizado nuevos intentos de definir la insuficiencia renal en la cirrosis utilizando el criterio de “daño renal agudo” (AKI) (2). El daño renal agudo en la cirrosis se define como un aumento del nivel de CrS >50% respecto valor basal o una elevación del nivel de CrS ≥0,3 mg/dL en <48 horas y representa el 70% de daño renal en el paciente cirrótico cuyo manejo es totalmente deferente basado en algoritmos establecidos igualmente por el club internacional de ascitis(3).

Una vez establecido el diagnostico de SHR: cirrosis con ascitis, Crs mayor de 1,5mg/dl en ausencia de mejoría en el nivel de CrS (reducción hasta un nivel <1,5 mg/dL [133 µmol/L] después de al menos 2 días sin diuréticos y con expansión del volumen mediante albúmina [1 g/kg de peso corporal, hasta un máximo de 100 g/día]), ausencia de shock y/o tratamiento reciente con drogas nefrotóxicas, ausencia de signos de enfermedad renal parenquimatosa, sugerida por la presencia de proteinuria (>500 mg/día) o hematuria (>50 hematíes por campo de alta potencia) o hallazgos ecográficos renales anómalos(3).

Tratamiento del síndrome hepatorrenal

El tratamiento con terlipresina a dosis: 0,5-2mg EV c/4-12 h en infusión continua o bolo más albúmina humana al 20% (1g/kg. EV / día seguido por 20-40 g/día) por 14 días está indicado en paciente con SHR tipo 1 y si no hay mejoría aumentar dosis cada 48 horas.El estudio aleatorizado, controlado con placebo realizado por Boyer y colaboradores(4), demostró la eficacia y seguridad terapéutica de la terlipresina más albúmina intravenosa en pacientes con SHR-1. Comparando la terlipresina (1 mg, n = 97) o placebo (n = 99) cada 6 horas más albúmina. El tratamiento continuó hasta el día 14 hasta confirmar la reversión del SHR. No hubo “crossover” o cambio de grupo.

En resumen, la terlipresina más albúmina es la mejor opción en pacientes con SHR-1.

Referencias Bibliográficas

  1. Martín M, Guevara M, Torre A, Fagundes C, Restuccia T, Gilabert R, y col. Prognostic importance of the cause of renal failure in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2011;140(2):488-496.
  2. Warner N, Cuthbert J, Bhore R, Rockey D. Acute kidney injury and chronic kidney disease in hospitalized patients with cirrhosis. J Investig Med Off Publ Am Fed Clin Res. 2011;59(8):1244-1251.
  3. Angeli P, Ginès P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, y col. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015;62(4):968-974.
  4. Boyer T, Sanyal A, Wong F, Frederick R, Lake J, O’Leary J, y col. Terlipressin Plus Albumin Is More Effective Than Albumin Alone in Improving Renal Function in Patients With Cirrhosis and Hepatorenal Syndrome Type 1. Gastroenterology 2016;150(7):1579-1589.

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