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Tratamiento de la encefalopatía hepática

Por Dr. Edgardo Mengual
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Prof. Edgardo Mengual. MD, PhD, Inmunólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Hepatología, Investigador – Universidad del Zulia, Venezuela.

Prof. Maribel Lizarzábal García. MD, PhD, Doctora Honoris Causa. FACG, MAASLD, Gastroenterólogo – Especialidad en Hepatología. Investigadora – Universidad del Zulia, Venezuela.

El tratamiento empírico para la encefalopatía hepática se basa en gran medida en el principio de reducir la producción y absorción de amoníaco en el intestino mediante la administración de agentes farmacológicos como la rifaximina (antibiótico luminal) y la lactulosa (disacáridos no absorbibles), que están aprobados por la FDA (1).

Tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta (Grados I-IV)

Medidas generales: a) Protocolo de manejo de pacientes con alteración del estado de consciencia, se debe considerar la intubación endotraqueal en pacientes con encefalopatía grado IV, así como la colocación de sonda nasogástrica. Evite los sedantes siempre que sea posible (2). b) Se debe buscar y tratar causas alternativas de alteraciones del estado mental (3). c) Identificar y tratar los factores precipitantes de EH (4). d) Inicio de tratamiento médico empírico (5).

Medidas específicas:

Nutrición: En caso de encefalopatía grado IV, la ingesta oral se omite durante 24-48 horas y se proporciona glucosa IV hasta la mejoría. La nutrición enteral puede iniciarse si el paciente aun es incapaz de comer después de este período de dieta absoluta. La ingesta de energía diaria debe ser 35-40 Kcal/Kg de peso corporal ideal. Las proteínas deben calcularse en 1.2-1,5/Kg/día y se debe evitar la nutrición baja en proteínas. Al mejorar el estado de consciencia, se debe ofrecer comida por vía oral en pequeñas proporciones o suplemento líquidos distribuidos uniformemente a lo largo del día y aperitivos nocturnos (6,7).

  1. Tratamiento farmacológico:

  • Lactulosa: Primera opción para el tratamiento de EH manifiesta (8). La dosificación debe iniciarse con 25 ml de jarabe cada 12 horas hasta que se produzca al menos dos o tres evacuaciones blandas al día. Existen riesgos de sobredosificación que conduce a deshidratación, hiponatremia, irritación perianal e incluso precipita EH (9). Se recomienda lactulosa para la prevención de episodios recurrentes de EH después del episodio inicial.
  • Rifaximina: Complemento eficaz a la terapia con lactulosa para la prevención de la recurrencia de EH manifiesta (10), no hay datos sólidos para apoyar el uso de rifaximina sola. La terapia cíclica a largo plazo demuestra mejoría cognitiva y descenso de amonio (11). Se recomienda rifaximina como un complemento a la lactulosa para la prevención de episodios recurrentes de EH después del segundo episodio. En circunstancias en las que los factores precipitantes se han controlado bien, se ha mejorado la función hepática o el estado nutricional, se puede suspender la terapia profiláctica.
  • Aminoácidos de cadena ramificada: pueden ser utilizados como un agente alternativo o adicional al tratamiento empírico para tratar a pacientes que no responden a la terapia convencional (12).
  • L-ornitina L-aspartato: puede ser utilizado como un agente alternativo o adicional para tratar a pacientes que no responden a la terapia convencional (13).
  • La neomicina: es un inhibidor de la glutamina y una opción alternativa para el tratamiento de EH manifiesta (15).
  • El metronidazol: terapia a corto plazo y dosis de 250 mg cada 12 horas es una opción alternativa para el tratamiento de EH manifiesta (16).
  • Trasplante hepático: La EH por sí misma no se considera una indicación para TH a no ser que se asocie con una marcada insuficiencia hepática (5). La EH manifiesta recurrente intratable, junto con insuficiencia hepática, es una indicación para trasplante hepático.

Tratamiento de la encefalopatía hepática mínima

No se recomienda el tratamiento de la encefalopatía hepática mínima de forma rutinaria por lo que debe ser estudiado cada caso en particular. Un reciente estudio de meta-análisis (17), demostró que la combinación de rifaximina y lactulosa son más efectivas para la reversión de la EH mínima. La lactulosa sola es un agente efectivo para revertir la EH mínima, reducir el amonio y mejorar la calidad de vida, pero pueden presentarse efectos adversos tolerables. Las benzodiacepinas no deben usarse en pacientes con dificultades para dormir.

En resumen, el tratamiento de la encefalopatía hepática es muy limitado, se necesitan nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento óptimo, que revierta la encefalopatía y evite recurrencia. Sin embargo, el tratamiento disponible es suficiente para el manejo de casos mínimos o manifiestos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7(9):515-525.
  2. Blei A, Córdoba J. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96(7):1968-1976.
  3. Grønbaek H, Johnsen S, Jepsen P, Gislum M, Vilstrup H, y cols. Liver cirrhosis, other liver diseases, and risk of hospitalization for intracerebral haemorrhage: a Danish population-based case-control study. BMC Gastroenterol 2008;8:16.
  4. Strauss E, Tramote R, Silva EP, Caly WR, Honain NZ, Maffei RA, et al. Double-blind randomized clinical trial comparing neomycin and placebo in the treatment of exogenous hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 1992;39(6):542-5.
  5. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, y cols. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatol Baltim Md 2014;60(2):715-735
  6. Ndraha S, Hasan I, Simadibrata M. The effect of L-ornithine L-aspartate and branch chain amino acids on encephalopathy and nutritional status in liver cirrhosis with malnutrition. Acta Medica Indones 2011;43(1):18-22.
  7. Tsien C, McCullough A, Dasarathy S. Late evening snack: exploiting a period of anabolic opportunity in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(3):430-441.
  8. Als B, Gluud L, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 2004;328(7447):1046.
  9. Bajaj J, Sanyal A, Bell D, Gilles H, Heuman D. Predictors of the recurrence of hepatic encephalopathy in lactulose-treated patients. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(9):1012-1017.
  10. Patidar K, Bajaj J. Antibiotics for the treatment of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2013;28(2):307-312.
  11. Bass N, Mullen K, Sanyal A, Poordad F, Neff G, y cols. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;362(12):1071-1081.
  12. Gluud L, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J, Marchesini G, y cols. Oral branched-chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials. J Nutr 2013;143(8):1263-8.
  13. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Görtelmeyer R, Hendricks R, Krüger B, Kuklinski B, Meister H, Otto HJ, Rink C, Rösch W, Stauch S. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology. 1997 Jun;25(6):1351-60.
  14. Tsien CD, McCullough AJ, Dasarathy S. Late evening snack: exploiting a period of anabolic opportunity in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(3):430-41.
  15. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, Chedid A, DeJoseph MR. Neomycin reduces the intestinal production of ammonia from glutamine. Adv Exp Med Biol. 1994;368:125-34.
  16. Morgan MH, Read AE, Speller DC. Treatment of hepatic encephalopathy with metronidazole. Gut 1982;23(1):1-7.
  17. Dhiman R, Thumburu K, Verma N, Chopra M, Rathi S, cols. Comparative Efficacy of Treatment Options for Minimal Hepatic Encephalopathy: A Systematic Review & Network Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019. pii:S1542-3565(19)30969-3.

LINKS RECOMENDADOS:

Guía de manejo de AASLD y EASL 2014:

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hep.27210

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