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Tratamiento farmacológico de la esteatohepatitis no alcohólica

Por Dra. Maribel Lizarzábal García
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El tratamiento farmacológico de la enfermedad grasa hepática no alcohólica (EGHNA) ha sido controversial. Múltiples estudios y guías de manejo apoyan que con solo la modificación del estilo de vida (implementación de régimen nutricional saludable y actividad física), se produce con mejoría o regresión de la inflamación y  la fibrosis hepática (1).

El tratamiento farmacológico se recomienda en pacientes en con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), particularmente en pacientes con fibrosis avanzada (F2), alto riesgo de progresión de la enfermedad (diabetes, síndrome metabólico, alanino amino transferasa persistentemente elevada y elevada necroinflamación) (2). A continuación se detallan las opciones terapéuticas en pacientes con EHNA:

Uso de agentes sensibilizadores de la  insulina

El efecto de la metformina (500-1000 mg/día), sobre la modulación de esteatosis hepática es débil, pero la adición de dieta y ejercicio mejora la histología hepática (3). Algunos estudios sugieren actividad anti-tumoral (4).

Las tiazolidinedionas son agonistas de los receptores PPAR-g que mejoran a corto plazo, la inflamación hepática pero no la fibrosis hepática, particularmente en pacientes con EHNA y diabetes mellitus tipo 2 (5). El tratamiento prolongado con rosiglitazona (4 mg/día), no produce un efecto terapéutico adicional (mejoraría de la fibrosis hepática) (6). Estos medicamentos están asociados con la aparición de efectos adversos como aumento de peso, fracturas óseas en mujeres e insuficiencia cardíaca (2).

Antioxidantes, citoprotectores e hipolipemiantes

La vitamina E (800 UI/día), mejora la esteatosis, la inflamación y reduce la EHNA no cirrótica en un 36% (7). Está discutida la eficacia terapéutica a largo plazo  debido a su asociación con aumento de la mortalidad, principalmente en pacientes con enfermedad cerebro vascular hemorrágica (8) y cáncer de próstata (9).

El ácido ursodesoxicólico 12-15 mg/Kg/día se ha asociado a cierta mejoría de los parámetros bioquímicos más no mejora la histología hepática (10).

En relación a los fármacos hipolipemiantes, ellos reducen los lípidos plasmáticos pero no mejoran la EHNA. Los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (3000 mg/día) (11), la pentoxifilina (12), el orlistat (13) y la ezetimiba (14), no mejoran la actividad histológica en pacientes con EHNA. Las estatinas pueden emplearse para reducir las lipoproteínas de baja densidad y prevenir el riesgo cardiovascular, sin beneficios o perjuicio de la enfermedad hepática (15).

En resumen, el manejo de la EHNA está basado principalmente en modificar el estilo de vida,  mientras que el tratamiento está indicado para modificar las alteraciones metabólicas asociadas.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: An overview of the epidemiological evidence. World J Gastroenterol 2011;17(29):3377-3389.
  2. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64(6):1388-1402.
  3. Shields W, Thompson K, Grice G, Harrison S, Coyle W. The Effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): A Pilot Trial. Ther Adv Gastroenterol 2009;2(3):157-163.
  4. Bhalla K, Hwang B, Dewi R, Twaddel W, Goloubeva O, Wong K, y col. Metformin prevents liver tumorigenesis by inhibiting pathways driving hepatic lipogenesis. Cancer Prev Res 2012;5(4):544-552.
  5. Sanyal A, Chalasani N, Kowdley K, McCullough A, Diehl A, Bass N, y col. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362(18):1675-1685.
  6. Ratziu V, Giral P, Jacqueminet S, Charlotte F, Hartemann A, Serfaty L, y col. Rosiglitazone for nonalcoholic steatohepatitis: one-year results of the randomized placebo-controlled Fatty Liver Improvement with Rosiglitazone Therapy (FLIRT) Trial. Gastroenterology 2008;135(1):100-110.
  7. Hoofnagle J, Van Natta M, Kleiner D, Clark J, Kowdley K, Loomba R, y col. Vitamin E and changes in serum alanine aminotransferase levels in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(2):134-143.
  8. Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, Tzourio C, Kurth T. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J 2010;341:57-62.
  9. Klein E, Thompson I, Tangen C, Crowley J, Lucia M, Goodman P, y col. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the selenium and vitamin E cancer prevention trial (SELECT). JAMA 2011;306(14):1549-1556.
  10. Dufour J, Oneta C, Gonvers J, Bihl F, Cerny A, Cereda J, y col. Randomized placebo-controlled trial of ursodeoxycholic acid with vitamin E in nonalcoholic steatohepatitis. Clin Gastroenterol 2006;4(12):1537-1543.
  11. Argo C, Patrie J, Lackner C, Henry T, de Lange E, Weltman A, y col. Effects of n-3 fish oil on metabolic and histological parameters in NASH: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Hepatol 2015;62(1):190-197.
  12. Zein C, Yerian L, Gogate P, Lopez R, Kirwan J, Feldstein A, y col. Pentoxifylline improves nonalcoholic steatohepatitis: a randomized placebo-controlled trial. Hepatology 2011;54(5):1610-1619.
  13. Harrison S, Fecht W, Brunt E, Neuschwander B. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: A randomized, prospective trial. Hepatology 2009;49(1):80-86.
  14. Loomba R, Sirlin C, Ang B, Bettencourt R, Jain R, Salotti J, y col. Ezetimibe for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: assessment by novel magnetic resonance imaging and magnetic resonance elastography in a randomized trial (MOZART trial). Hepatology 2015;61(4):1239-1250.
  15. Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V, Mancina R, Pipitone R, Karja V, y col. Statin use and non-alcoholic steatohepatitis in at risk individuals. J Hepatol 2015;63(3):705-712.

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