Inicio Tratamiento para pacientes coinfectados VHC/VIH. ¿Qué hay de Nuevo?

Tratamiento para pacientes coinfectados VHC/VIH. ¿Qué hay de Nuevo?

Por Prof. Orlando Peñaloza
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Prof. Orlando JPenaloza. Internista. Gastroenterólogo. Staff Physician at the Hepatitis Care Center.Department of Medicine.División Infectious Disease. Lehigh Valley Health Network. Allentown. Pennsylvania. USA.Assistant Professor of Medicine. Morsani College of Medicine .USF (SELECT Program)

Las epidemias emergentes o florecientes entre grupos de pacientes coinfectados con virus de hepatitis C y virus de inmunodeficiencia adquirida (VHC/VIH) más jóvenes en USA y Europa corresponden a quienes usan drogas recreacionales intravenosas e inhaladas con posibles diferencias basadas en el sexo, en el riesgo de adquisición, personas encarceladas, hombres que tienen sexo con hombres y además en mujeres jóvenes en edad reproductiva lo cual es de importancia debido a que aumenta el riesgo de transmisión de madre a hijo (1).

En los programas que sirven a los pacientes coinfectados (VHC/VIH) se puede esperar una tasa de utilización hasta 70% mayor en estegrupo. Los programas tales como “La reducción de daños” (harm reduction programs) se refieren a políticas, programas y prácticas que apuntan a reducir los daños asociados con el uso de drogas psicoactivas en personas que no pueden o no quieren dejar de abusarlas o mal usarlas. Las características definitorias son el enfoque en la prevención del daño, más que en la prevención del uso de drogas en sí mismo y esencialmente se dirigen hacia las personas que aun cuando continúan inyectándose drogas durante el tratamiento del VHC, las tasas de curación y respuesta viral sostenida son elevadas (2-9).

La reducción del daño comenzó a discutirse con frecuencia después de que se reconoció por primera vez, la amenaza de la propagación del VIH entre y desde los usuarios de drogas inyectables. Sin embargo, enfoques similares se han utilizado durante mucho tiempo en muchos otros contextos para una amplia gama de medicamentos y ahora también para el tratamiento de la Hepatitis C (10).

El tratamiento antirretroviral para VHC, debe ser considerado para todos los pacientes con la coinfeccion VHC/VIH independientemente de la subpoblación linfocitaria y el numero de CD4, ya que el mismo reduce la progresión del daño hepático causado por el VHC (11).

Si se plantea el tratamiento para VHC con las nuevas drogas antivirales de acción directa para VHC (DAA) se debetomar en cuenta que el tratamiento antirretroviral para el VIH podría, eventualmente ser modificado, con la finalidad de reducir las potenciales interacciones medicamentosas  y/o toxicidad durante este “periodo temporal” del tratamiento conjunto  DAA’s/ART para VHC y VIH respectivamente(12).

La selección del régimen antiviral del VHC para los pacientes coinfectados con VHC/VIH generalmente es la misma que para los pacientes mono-infectados con VHC. La selección del régimen dependía principalmente del genotipo, la historia del tratamiento previo con el VHC, el estadio de fibrosis hepática subyacente y sobretodo de las interacciones farmacológicas potenciales entre los antirretrovirales (ART) y las drogas antivirales para VHC(11-12). En los primeros esquemas de tratamiento con DAA, los aspectos antes mencionados eran muy importantes al momento de seleccionar el esquema de tratamiento, pero con lasnuevascombinaciones de drogas en dosisúnica y efectivas en más de un 95% paratodos los genotipos (pangenotipos), lo único que queda por considerar como advertencia, son las interacciones medicamentosas.

En relación al inicio de la terapia antirretroviral (ART) para el VIH en los  pacientes coinfectados con VHC/VIH, se recomienda generalmente iniciar ART para VIH por lo menos de cuatro a seis semanas antes de comenzar la terapia antiviral del VHC (11-12).

Con la disponibilidad de antivirales de acción directa para VHC (DAA), la alta eficacia y las bajas tasas de eventos adversos entre aquellos con coinfección por VHC/VIH, los resultados son similares a los observados con la monoinfección por VHC (Bhattacharya, 2017); (Naggie, 2015); (Sulkowski, 2015); (Wyles, 2015); (Wyles, 2017b) y muchas barreras anteriores han disminuido. Por lo tanto los pacientes coinfectados ya no se les consideran como un grupo “difícil de tratar” en su lugar se le categoriza como una población “especial y única”  para ser tratada.  Cabe destacar una y otra vez, que el tratamiento de pacientes coinfectados con VHC/VIH requiere una conciencia clara y atención continua a las complejas interacciones entre medicamentos que pueden ocurrir entre DAA y ART.(13-17).

Las interacciones medicamentosas con DAA y ART se resumen en AASLD-IDSA (https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/hiv-hcv) (18) Tabla 1 y  Tabla 2; así como en las pautas de tratamiento del VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (https://aidsinfo.nih.gov/). Otro recurso para la pesquisa  de las interacciones medicamentosas con DAA es el sitio web de la Universidad de Liverpool (https://www.hep-druginteractions.org/checker).

Es nuestra obligación moral crear conciencia tanto en la comunidad médica así como en la población general de la eficaz, segura y fácil curación de la Hepatitis C en la coinfección con el VIH. De esta manera se disminuye la “carga viral comunitaria” al minimizar el riesgo en los antes llamados “súper-diseminadores” obteniendo de esta manera un impacto en el alcance de “la erradicación universal del VHC” en un futuro que desde ya, no luce tan lejano.

1.     California Department of Public Health. Chronic hepatitis C infections in California: cases newly reported through 2015. June 2017.

2.     Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2014;370:1594-1603.

3.     Puoti M, et al. AASLD 2014. Abstract 1938.

4.     Grebely J, et al. EASL 2017. Abstract FRI-236.

5.     Grebely J, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:1405-1411.

6.     Grebely J, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:1479-1481.

7.     Zeuzem S, et al. Ann Intern Med. 2015;163:1-13.

8.     Dore GJ, et al. Ann Intern Med. 2016;165:625-634.

9.     Foster GR, et al. AASLD 2017. Abstract 1182.

10.  https://www.hri.global/what-is-harm-reduction.  ( Junio 2018)

11.  Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf (Accessed on August 08, 2017).

12.  Essentials from the 2015 European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the treatment of adult HIV-positive persons. Ryom L, Boesecke C, Gisler V, Manzardo C, Rockstroh JK, Puoti M, Furrer H, Miro JM, Gatell JM, Pozniak A, Behrens G, Battegay M, Lundgren JD, EACS Governing Board HIV Med. 2016;17(2):83. Epub 2015 Nov 8.

13.  Bhattacharya D, Belperio PS, Shahoumian TA, Loomis TP, Goetz MB, Mole LA, et al. Effectiveness of All-Oral Antiviral Regimens in 996 Human Immunodeficiency Virus/Hepatitis C Virus Genotype 1-Coinfected Patients Treated in Routine Practice. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2017;64(12):1711 – 1720.

14.  Naggie S, Cooper C, Saag M, WorkowskiK, Ruane PJ, Towner WJ, et al. Ledipasvir and sofosbuvir for HCV in patients coinfected with HIV-1. N Engl J Med. 2015;373(8):705-713.Sulkowski MS, Eron JJ,

15.  Wyles DL, Trinh R, Lalezari J, Wang C, et al. Ombitasvir, paritaprevir co-dosed with ritonavir, dasabuvir, and ribavirin for hepatitis C in patients co-infected with HIV-1: a randomized trial. JAMA. 2015;313(12):1223-1231.

16.  Wyles DL, Ruane PJ, Sulkowski MS, Dieterich D, Luetkemeyer A, Morgan TR, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for HCV in patients coinfected with HIV-1. N Engl J Med. 2015;373(8):714-725.

17.  Wyles D, Bräu N, Kottilil S, Daar ES, Ruane P, Workowski K, et al.. Sofosbuvir and Velpatasvir for the Treatment of HCV in Patients Coinfected with HIV-1: an Open-Label, Phase 3 Study. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2017;65(1):6-12.

18.  AASLD-IDSA (https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/hiv-hcv) Tabla 1 y Tabla 2.(Junio 2018).

 

LINKS RECOMENDADOS

1.    https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/hiv-hcv

2.    https://www.hep-druginteractions.org/checker

 

 

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