úlcera péptica perforada

Úlcera péptica perforada: manejo actualizado

10 de marzo de 2019

Por:

Dra. Vanessa C. Herrera M. MD. Especialista en Cirugía General, Cirugía Laparoscópica y Bariátrica. Médico Cirujano de la Unidad de Cirujano del Centro Médico Docente Paraíso, Venezuela.

Durante los últimos años, la incidencia de la patología ulcerosa gastroduodenal (UGD) y sus complicaciones han ido en descenso; esto se debe al mayor conocimiento de la fisiopatología y la disponibilidad de tratamientos farmacológicos cada vez más eficaces. A pesar de ello, la ulcera péptica perforada se mantiene como una complicación cuyo tratamiento precisa de una intervención quirúrgica para el control del proceso agudo (1).

Múltiples factores han sido asociados con un riesgo mayor de perforación, tales como el tratamiento crónico con AINE, el consumo de tabaco, y la infección por el Helicobacter pylori, identificados como los más prevalentes. Sin embargo, también se describen factores mucho menos frecuentes tales como el síndrome de Zollinger-Ellison y el consumo de cocaína (2).

La relación entre perforación duodenal y la presencia de infección por el Helicobacter pylori aún no está clara. No obstante, el H. pylori tiene un papel importante en la aparición de recidivas ulcerosas. También se ha descrito la posibilidad de un efecto sinérgico entre la ingesta de AINE durante el desarrollo de la infección por el H. pylori y la aparición de complicaciones de la UGD (1,2).

Cuanto más precoz sea realizado el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, mejor será el pronóstico del paciente. El diagnóstico tardío de esta patología está asociado con cifras elevadas de mortalidad, las cuales superan el 90%. Por lo tanto, el diagnostico de la UGD perforada debe ser realizado de manera urgente y abordado mediante resolución quirúrgica. El principal punto de discusión al respecto es, si el cierre de la perforación, parte fundamental para limitar el paso de contenido intestinal a la cavidad abdominal, debe estar asociado o no a algún tipo de medida definitiva para tratar la enfermedad ulcerosa subyacente (3).

La reparación quirúrgica de una úlcera péptica perforada puede realizarse mediante cierre simple con sutura, o con la técnica de Graham (parche de epiplón), este se ha convertido en el método predilecto de la mayoría de las instituciones; también se puede usar esponja de gelatina, pegamento de fibrina, con grapado, o utilizando el ligamento redondo o falciforme como especie de tapón, entre otros métodos. La técnica de Graham es muy confiable y técnicamente fácil de realizar, en especial en pacientes de alto riesgo (4).

Estudios realizados han demostrado que el cierre simple de la perforación, sin técnicas anti-secretoras asociadas para la erradicación del H. pylori, presenta una incidencia menor de recidiva ulcerosa postoperatoria que la observada en aquellos pacientes en los que se ha realizado una vagotomía asociada al cierre simple de la perforación (1). La eficacia de las distintas pautas para erradicar del H. pylori y la curación posterior del proceso ulceroso han motivado que el tratamiento quirúrgico recomendado hoy día sea el cierre simple de la perforación, sin añadir ningún otro procedimiento dirigido a disminuir la secreción gástrica, por ejemplo, la vagotomía, y que la técnica estándar para pacientes con perforación duodenal péptica infectados por este microorganismo sea la erradicación postoperatoria de la misma (5).

La mayor parte de los estudios disponibles en la literatura científica concuerdan que la cirugía en estos pacientes debe ser lo menos agresiva posible, es decir, solo debe realizarse el cierre simple de la perforación, tomar biopsias de los bordes de la misma, y una vez obtenido el resultado definitivo de la biopsia se procede al inicio de la erradicación del H. pylori si el resultado es benigno, y si el resultado de la biopsia es maligna, llevar al paciente en un segundo tiempo a una cirugía oncológica (6).

Con el avance de la cirugía, han aparecido técnicas quirúrgicas menos invasivas como lo es la cirugía laparoscopia, y el abordaje de la UGD perforada está incluido dentro de esta posibilidad quirúrgica. Mouret y col. en el año 1990, describieron por primera vez la reparación laparoscópica de una úlcera péptica perforada (5). Grandes series de pacientes han sido tratados de manera exitosa con técnicas de cirugía mínimamente invasiva. El tratamiento laparoscópico de esta patología parece ser bastante efectivo, reportando tasas aceptables de morbilidad y mortalidad al ser comparado con el tratamiento mediante cirugía convencional (6).

El cierre primario simple de la UGD perforada mediante parche de Graham por vía laparoscópica puede ser realizado con relativa facilidad y probablemente represente un tratamiento lo suficientemente efectivo para estos pacientes. Un porcentaje inferior al 20% de los pacientes requerirán tratamiento quirúrgico definitivo una vez llevada a cabo el cierre simple laparoscópico, aunado al tratamiento posquirúrgico con bloqueadores de la bomba de protones (5).

Dentro de las ventajas del abordaje laparoscópico resaltan el menor trauma a la pared abdominal, la menor morbilidad en las heridas, el rápido retorno a la vía oral y la disminución de la estancia intrahospitalaria, además de la reducción de los costes sanitarios que genera esta patología5. Por lo tanto, la reparación laparoscópica de úlceras pépticas perforadas puede considerarse un método efectivo y seguro, en especial para aquellos pacientes con menos de 24 horas de evolución de su cuadro clínico (5,6).

Resumen y Conclusiones

La úlcera péptica perforada mantiene hoy en día una mortalidad elevada (5-24%). La incidencia de esta patología ha disminuido durante los últimos años debido al mayor conocimiento de la fisiopatología y tratamientos médicos efectivos; sin embargo, su incidencia aun sigue incrementando en pacientes ancianos, guardando una relación directa con la ingesta de AINE y en pacientes del sexo femenino se encuentra en estrecha relación con el consumo de tabaco. En el 25% de los pacientes, la presentación inicial de la enfermedad ulcerosa es la perforación. La sutura simple de la perforación, en asociación con el tratamiento para la eliminación del Helicobacter pylori, es la técnica de elección en la úlcera duodenal colonizada por este germen. La toma de biopsia en el tratamiento de la úlcera gástrica perforada es imprescindible para descartar malignidad. Múltiples estudios han validado el abordaje mínimamente invasivo en casos de perforación ulcerosa. En conclusión, la reparación laparoscópica de úlceras pépticas perforadas puede ser considerada un método efectivo y seguro, sobre todo en pacientes con menos de 24 horas de evolución clínica, además de que este abordaje presenta las ventajas ya establecidas de las técnicas mínimamente invasivas.

Referencias Bibliográficas:

1. Søreide K, Thorsen K, Harrison E, Bingener J, Møller M, Ohene M, y cols. Perforated peptic ulcer. Lancet 2015;386(10000):1288-1298.
2. Lanas A, Chan F. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390(10094):613-624.
3. Sivaram P, Sreekumar A. Preoperative factors influencing mortality and morbidity in peptic ulcer perforation. Eur J Trauma Emerg Surg 2018;44(2):251-257.
4. Gouta E, Dougaz W, Khalfallah M, Bouasker I, Dziri C. Management of perforated duodenal peptic ulcer treated by suture. Tunis Med 2018;96(7):424-429.
5. González L, González M, Manjarrez J, Cruz M, Escandón Y, Vázquez J, y cols. Abordaje laparoscópico de úlcera gástrica perforada. Rev Fac Med (Méx.) 2011;54(2):41-45.
6. Tan S. Laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2016;33:124-132.

Links Recomendados:

Guía practica de manejo de enfermedad ulcero péptica 2015

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