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Uso del carvedilol en la prevención de la hemorragia digestiva variceal

Por Dra. Maribel Lizarzábal García
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El consenso internacional de manejo de la hemorragia digestiva variceal (Baveno VI) recomienda el uso de beta bloqueadores no cardioselectivos (BBNCS) tradicionales (propranolol, nadolol) y carvedilol como  primera línea de tratamiento en la prevención del sangrado variceal (1).

Ventajas del carvedilol comparado con otros beta bloqueadores

El carvedilol es un potente BBNCS con leve actividad anti-alfa-1-adrenérgica más efectivo que los BBNCS tradicionales en la reducción del gradiente de presión venosa portal (GPVP) (1).Un estudio meta-análisis, demostró que el carvedilol reduce significativamente el Gradiente de Presión Venosa Portal (GPVP), <12 mmHg o 20% del valor basal, en comparación con el propranolol (2).  Reiberger y col., señalaron respuesta hemodinamica en profilaxis primaria con carvedilol, en pacientes no respondedores a propranolol (3).

Si se decide utilizar carvedilol, la dosis inicial debe ser muy baja, con ajuste gradual hasta 12,5 o 25 mg al día, dependiendo de la tolerancia del paciente y previa valoración en consulta de cardiología. La dosis puede ser menor en pacientes descompensados. Los efectos secundarios deben ser estrictamente vigilados: hipotensión, retención renal de sodio y agua, e insuficiencia renal aguda (4).

Un estudio aleatorio controlado realizado en Taiwan, indicó que el carvedilol es más efectivo que el nadolol y el mononitrato de isosorbide, en la prevención del sangrado variceal con pocos efectos adversos (5).

El carvedilol puede ser tan eficaz como la ligadura de várices esofágicas en la prevención de la hemorragia digestiva por varices, según sugiere un meta-análisis reciente (6).

¿Cuándo retirar los beta bloqueadores?

Los BBNCS tienen efectos deletéreos en pacientes con cirrosis hepática y ascitis refractaria (7). En pacientes con cirrosis hepática y sospecha de ascitis refractaria, se deben usar con precaución los BBNCS (propranolol, nadolol) vigilando la presión arterial, el sodio y la creatinina sérica (8). Se recomienda descontinuar los BBNCS en pacientes que desarrollen ascitis refractaria y presenten los siguientes eventos: presión arterial sistólica <90 mmHg, hiponatremia (<130 mEq/L) e insuficiencia renal aguda (Elevacion de creatinina) (4).

Los BBNCS aumentan el riesgo de síndrome hepatorrenal y muerte, en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, por lo que debe ser retirado durante la hospitalización y reiniciado posterior a la resolución del cuadro clínico agudo (9).

En resumen, los BBNCS son la primera línea terapéutica para la prevención del sangrado variceal y la evidencia actual sugiere que el carvedilol tiene mejores efectos hemodinámicos que otros beta bloqueadores.

 

Referencias bibliográficas:

  1. de Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63(3):743-752.
  2. Sinagra E, Perricone G, D’Amico M, Tinè F, D’Amico G. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(6):557-568.
  3. Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, Payer B, Schwabl P, Pinter M, y col. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut 2013;62(11):1634-1641.
  4. Angeli P, Ginès P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, y col. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015;62(4):968-974.
  5. Lo G, Chen W, Wang H, Yu H. Randomized, controlled trial of carvedilol versus nadolol plus isosorbide mononitrate for the prevention of variceal rebleeding. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(11):1681-1687.
  6. Li T, Ke W, Sun P, Chen X, Belgaumkar A, Huang Y, y col. Carvedilol for portal hypertension in cirrhosis: systematic review with meta-analysis. BMJ 2016;6(5):1-10.
  7. Sersté T, Melot C, Francoz C, Durand F, Rautou P, Valla D, y col. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatol Baltim Md 2010;52(3):1017-1022.
  8. Moore K, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, y col. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatol Baltim Md 2003;38(1):258-266.
  9. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, Bucsics T, Pfisterer N, Kruzik M, y col. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014;146(7):1680-1690.

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