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Tratamiento Hepatitis Crónica B ¿Qué hay de nuevo?

Prof. Maribel Lizarzábal García. MD, PhD, Doctor Honoris Causa.FACG, MAASLD.Gastroenteróloga, Hepatóloga.Investigador Universidad del Zulia/ Prof. Edgardo Mengual. MD,PhD. Inmunólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Hepatología. Investigador UniversidaddelZulia- Venezuela.

La principal meta del tratamiento de los pacientes con infección crónica por virus hepatitis B (VHB), es mejorar la sobrevida y calidad de vida mediante la prevención de la evolución natural de enfermedad y el desarrollo de complicaciones como el carcinoma hepatocelular. Adicionalmente, prevenir la transmisión madre – hijo, reactivación de hepatitis B y las manifestaciones extrahepáticas asociadas (1,2).

¿A quién tratar?

Las indicaciones para el tratamiento se basan en la combinación de tres criterios; cuantificación de ADN del VHB, concentraciones séricas de aminotransferasas hepática (ALT) y severidad de la lesión hepática:

  • Pacientes con hepatitis crónica, definida como ADN >2000 UI/ml, ALT mayor del límite superior normal y moderada necroinflamación o fibrosis, HBeAg positivo o negativo (Nivel de evidencia [NE] I y Grado de Recomendación [GR] 1).
  • Pacientes con cirrosis hepática con cualquier valor detectable de ADN del VHB, independientemente del nivel de ALT (NE I y GR 1).
  • Pacientes con ADN del VHB>20.000 UI/ml y ALT >2 vecespor encimadel valor del límite superior normal, independiente de la severidad de las lesiones histológicas (NE II-2 y GR 1).

Estrategias terapéuticas

Actualmente, existen dos opciones de tratamiento para pacientes con infección crónica por hepatitis B: los análogos de nucleótidos (AN) y el interferón pegilado alfa (PegIFNa).  La terapia combinada no es recomendada (NE I y GR 1).

Los AN aprobados para el tratamiento del VHB incluyen lamivudina, adenofovir dipivoxil, entecavir, telbivudina, tenofovir disoproxil fumarato y tenofovir alafenamida. Se pueden clasificar en los que tienen baja resistencia al VHB: lamivudina, adenofovir dipivoxil y telbivudina así como aquellos con alta barrera de resistencia al VHB: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato y tenofovir alafenamida. Estos últimos tiene una elevada eficacia antiviral a largo plazo y favorable perfil de seguridad. Pueden ser utilizados en pacientes con cirrosis hepática, trasplantados y conexacerbaciones crónicas graves.

Respuesta terapéutica

La respuesta puede ser clasificada en virológica, serológica, bioquímica e histológica.

  • Virológica: ADN del VHB <2000 UI/mL por ³12 meses después de cumplir el tratamiento.
  • Serológica: Pérdida de HBeAg y desarrollo de anti-HBe. Pérdida de HBsAg y desarrollo de anti-HBs.
  • Bioquímica: normalización de ALT, confirmado por determinaciones al menos cada 3 meses durante 1 año después del tratamiento.
  • Histológica: disminución de la actividad necroinflamatoria en comparación con los hallazgos previos al tratamiento.

Monoterapia con análogos de nucleótidos en paciente naives

La administración a largo plazo de un potente AN con alta barrera de resistencia es el tratamiento de elección de pacientes naives independientemente de la severidad de la enfermedad hepática (NE I y GR1).

Monoterapia con PegIFNa

Pueden ser considerados para el tratamiento con PegIFNa durante 48 semanas

pacientes con enfermedad hepática leve (NE I y GR2).

Pacientes con cirrosis hepática descompensada.

Los pacientes con cirrosis hepática deben ser remitidos para trasplante de hígado y tratados con AN tan pronto como sea posible (nivel de evidencia II-1 y grado de recomendación 1). Todos los pacientes en lista de espera de trasplante hepático por VHB deben ser tratados con un AN (NE II y GR 1).

Pacientes co-infectados

Todos los pacientes con VHB deben ser pesquisados para virus hepatitis C y VIH para ser tratados con drogas de acción directa (NE II y GR 1).

Los pacientes coinfectados con VIH deben ser tratados con régimenes basados en tenofovirdis o proxilfumarato o tenofovir alafenamida (NE I y GR1).

El PegIFNa por 48 semanas es el tratamiento de elección en pacientes co-infectados por virus de hepatitis delta, en pacientes con enfermedad hepática compensada (NE II y GR1).

Mujeres embarazadas

El manejo depende de la severidad de la lesión hepática y el trimestre del embarazo, se recomienda:

  • El despistaje de HBsAg en el primer trimestre del embarazo (NE I y GR 1)
  • La embarazada con ADN de VHB >20.0000 UI/mL o HBsAg>4 log10 UI/mL, debe recibir profilaxis con tenofovir disoproxilfumarato, comenzar en la semana 24-28 de gestación y continuar por 12 semanas luego del parto (NE I y GR 1).

Existen criterios claros y precisos de tratamiento según cada tipo de paciente.

 

Referencias Bibliográficas

1.    European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017;67(2):370-398.2.    Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Brown RS Jr, Bzowej NH, Wong JB. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018;67(4):1560-1599. 

Enlaces o links recomendados:

Guía AASLD 2018 del manejo de Hepatitis B:  https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hep.29800

Guía EASL 2017 del manejo de Hepatitis B: http://www.easl.eu/medias/cpg/management-of-hepatitis-B-virus-infection/English-report.pdf

Guía WGO 2015 del manejo de Hepatitis B: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/hepatitis-b-english-2015.pdf

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