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Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto

Dr. Medardo Briceño Vergara. Cirujano General LUZ, Cirujano Oncólogo IOLR, Caracas. 
Dra. Massiel S. Fernández B. Cirujano General LUZ, Cirujano Oncólogo IOMPC, Valencia.

El cáncer colorrectal ocupa el primer lugar por frecuencia de los cánceres gastrointestinales (1). Después del diagnóstico y estadificación del paciente con cáncer de recto, es necesario elegir el tratamiento quirúrgico ideal. Esta decisión depende de la localización del tumor, profundidad de la invasión y evaluación preoperatoria respecto a las metástasis y estatus ganglionar (1,2).

El tipo de cirugía que se puede ofrecer en el cáncer de recto, no depende solamente del estadio, sino también de la localización del tumor en relación con la anatomía quirúrgica. Esta se refiere a las marcas anatómicas que determinan la resecabilidad y preservación del esfínter (3). El control local y regional en esta patología específicamente, ha mejorado en los últimos 15 años, después de la introducción de la escisión total del mesorrecto. Lo cual lleva a la remoción completa del mesorrecto intacto, incluyendo ganglios linfáticos, nervios e irrigación vascular (3,4). Sumado al control local, actualmente los pacientes requieren tratamientos combinados con radioquimioterapia concomitante prequirúrgica con muy buenos resultados (3).

El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (1), recomienda localizar el tumor en relación con el margen anal, el cual empieza en el espacio interesfintérico. Otro punto de referencia importante establece el límite superior del canal anal en el anillo anorrectal. Desde la perspectiva del cirujano, el anillo

anorrectal es el límite inferior del margen de resección distal, de manera que un tumor rectal que comprometa toda la pared debe estar localizado por encima del anillo anorrectal para considerar una resección distal adecuada si la preservación del esfínter es el objetivo (1,2).

Si la disección debe hacerse por debajo de la línea dentada, entonces el tumor debe estar confinado a la mucosa, submucosa o las capas superficiales del esfínter interno para considerar una preservación de esfínteres. Así se puede hablar de lesiones ubicadas en recto alto, medio, bajo y ultra-bajo. La resección del recto con anastomosis primaria no fue un procedimiento común sino hasta finales de 1940. Antes de esta época, la cirugía del recto consistía generalmente en la creación de una estoma permanente. Los recientes avances en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de recto, han permitido que la resección primaria con anastomosis sin colostomía o ileostomía (5,6).

Actualmente el cirujano cuenta con tres opciones terapéuticas, a grandes rasgos: 1) Escisión local que incluye escisión transanal y microcirugía endoscópica transanal, 2) Cirugía abdominal con preservación de esfínteres (resección anterior) y 3) Resección abdominoperineal para tumores que comprometen el esfínter anal (6).

La clave anatómica para la cirugía oncológica rectal radica, como se comentó anteriormente en el mesorrecto. Una correcta resección del mesorrecto comienza con la ligadura de la arteria hemorroidal superior o la arteria mesentérica superior. Una vez se avanza a la resección pre-sacra, se debe tener cuidado de no lesionar los nervios simpáticos; la disección es justo anterior o medial a estos nervios (4). Utilizando el electrocauterio o las tijeras, se rechazan estas estructuras posteriores y se deja intacto el mesorrecto. La disección anterior es una de los segmentos más difíciles en los hombres. Se debe intentar incluir las dos hojas de la fascia de Denonvillier, compuesta por peritoneo, el cual se encuentra entre las vesículas seminales, la próstata anterior y el recto posterior. En mujeres, el

peritoneo se incide a nivel del fondo de saco de Douglas y el tabique recto-vaginal se separa (4).

En resumen, las opciones quirúrgicas son: 1) Tumores ubicados en el tercio superior del recto: resección anterior baja con tratamiento adyuvante pre o postoperatorio, 2) Tumores ubicados en el tercio medio: resección anterior baja vs tratamiento sistémico neoadyuvante y 3) Lesiones en el tercio distal o recto bajo: El tratamiento sistémico a título neoadyuvante es lo recomendado seguido de una resección abdominoperineal, o tratamiento sistémico (6,7).

La escisión mesorrectal total (EMT) ofrece un mejor resultado postoperatorio, una tasa de recurrencia local reducida y una mejor supervivencia general para el cáncer rectal (4). La reducción de márgenes positivos disminuye de 25% en cirugía convencional a 17% en casos de resección total del mesorrecto. La cirugía convencional lesiona la circunferencia del mesorrecto durante la disección ciega a través de planos sin identificar, de manera que el mesorrecto residual queda en la pelvis (8,9).

La alta tasa de recurrencia pélvica en la cirugía convencional es una alarma de la inadecuada resección del mesorrecto en la pelvis. Expertos quirúrgicos utilizando la técnica de resección total del mesorrecto y han reportado recurrencias locales de 5 a 7% en los estadios II y III (10). La obtención de un margen de resección circunferencial claro, especialmente en pacientes masculinos con pelvis estrecha, es un problema importante que tiene un impacto directo en la recurrencia local del cáncer rectal. En un intento por mejorar la calidad de la EMT, las nuevas técnicas quirúrgicas, como la escisión mesorrectal transanal total y la cirugía robótica, ahora se realizan ampliamente. Sin embargo, faltan datos oncológicos a largo plazo (11).

El tratamiento quirúrgico del cáncer de recto ha evolucionado dramáticamente durante los últimos 100 años. Su objetivo principal es la resección curativa con

mínima morbilidad y mortalidad (12). Las técnicas quirúrgicas, como la resección anterior baja de recto o la resección abdomino-perineal, deben ser practicadas con escisión total del mesorrecto para lograr adecuados márgenes distales, proximales y circunferenciales. El tratamiento local mediante resección transanal o microcirugía endoscópica, deben utilizarse en tumores T1 con una histología y clínica favorables. La cirugía laparoscópica parece promisoria, con seguridad oncológica y quirúrgica. Sin embargo, se requieren más estudios que muestren este beneficio.

Entender la historia natural de la enfermedad, las causas de recurrencia y hacer un mejor análisis histopatológico, han permitido identificar pacientes con alto riesgo de recurrencia local y progresión de la enfermedad después de la resección curativa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Johnson N, Pellino G, Simillis C, et al. Discrepancies between NCCN and ESMO guidelines in the management of anal cancer: a qualitative review. Updates Surg 2017;69(3):345-349. doi:10.1007/s13304-017-0470-8
  2. Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more «personalized» approach to cancer staging. CA Cancer J Clin 2017;67(2):93-99. doi:10.3322/caac.21388
  3. Chong RC, Ong MW, Tan KY. Managing elderly with colorectal cancer. J Gastrointest Oncol 2019;10(6):1266-1273. doi:10.21037/jgo.2019.09.04
  4. Enker W, Thaler H, Cranor M, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181(4):335-346.
  5. Lledó S, García E, García J. Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto. Cir Esp. 2003;73:25-9.
  6. Chang G, Kaiser A, Mills S, Rafferty J, Buie W; Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of colon cancer. Dis Colon Rectum 2012;55(8):831-843. doi:10.1097/DCR.0b013e3182567e13
  7. São Julião GP, Habr-Gama A, Vailati BB, Araujo SEA, Fernandez LM, Perez RO. New Strategies in Rectal Cancer. Surg Clin North Am. 2017;97(3):587-604. doi:10.1016/j.suc.2017.01.008
  8. Arbman G, Nilsson E, Hallböök O, Sjödahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996;83(3):375-379. doi:10.1002/bjs.1800830326.
  9. Beets R, Beets G. Local staging of rectal cancer: a review of imaging. J Magn Reson Imaging 2011;33(5):1012-1019. doi:10.1002/jmri.22475

Washington MK, Berlin J, Branton P, y col. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med

  1. 2009;133(10):1539-1551. doi:10.1043/1543-2165-133.10.1539.
  2. Edge S, Compton C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol 2010;17(6):1471-1474. doi:10.1245/s10434-010-0985-4.
  3. Gunderson L, Jessup J, Sargent D, Greene F, Stewart A. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal pooled analysis outcomes. J Clin Oncol 2010;28(2):256-263. doi:10.1200/JCO.2009.23.9194.

LINKS RECOMENDADOS

National Comprehensive Cancer Network, Version 1, 2020, Guidelines:

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

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