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Tratamiento quirúrgico del Cáncer de colon

Por Medardo Briceño Vergara
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Medardo Briceño Vergara. Médico Cirujano General LUZ, Cirujano Oncólogo IOLR, Caracas. 
Massiel Fernández B. Médico Cirujano General LUZ, Cirujano Oncólogo IOMPC, Valencia.

En los últimos 25 años, la historia del cáncer de colon ha cambiado al pasar el tratamiento de quirúrgico a un modelo multidisciplinario. El objetivo del tratamiento del cáncer de colon es curar la enfermedad e igualmente preservar la función gastrointestinal y con ello la calidad de vida del paciente (1).

El tratamiento quirúrgico depende de 3 puntos importantes: grado de extensión local, tamaño y localización tumoral, si existe diseminación a distancia y si hay otra patología asociada en el resto del colon fundamentalmente, pólipos o un tumor sincrónico. Todo esto orienta en una pre-estadificación y con ello la decisión quirúrgica (2,3).

Si la lesión se encuentra en el colon derecho la indicación es una HEMICOLECTOMÍA DERECHA, que incluye la resección de los últimos 15 cm de Íleon y del colon derecho hasta el tercio proximal del colon transverso, con el meso correspondiente, ligando los vasos ileocólicos y cólicos derechos en su nacimiento (4).

Cuando el tumor se asienta en el ángulo hepático del colon, debe ligarse también la rama derecha de la cólica media y dicho procedimiento lleva por nombre HEMICOLECTOMÍA DERECHA AMPLIADA (4).

Si la lesión se encuentra en el colon izquierdo la indicación es una HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA, con ligadura de la mesentérica inferior en su origen. La resección incluye desde el tercio distal del colon transverso hasta el sector más proximal del recto (4).

En el caso de que la lesión se encuentre en el colon sigmoide: HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA AMPLIADA, proximalmente solo hasta las inmediaciones del ángulo esplénico, con ligadura de la mesentérica inferior en su origen, o realizando una SIGMOIDECTOMÍA con ligadura de la mesentérica inferior por debajo del origen de la cólica izquierda (4).

En cuanto a los nodos linfáticos regionales, estos se ubican: 1) a lo largo delcurso de los principales vasos que irrigan el colon y el recto, 2) a lo largo de las arcadas vasculares de la arteria marginal, y 3) adyacentes al colon, es decir, a lo largo de los bordes mesocólicos del colon. Específicamente, estos se denominan pericólicos, y también se encuentran a lo largo de la arteria ileocólica, cólica derecha, cólica media, cólica izquierda, mesentérica inferior, rectal superior (hemorroidal) e ilíaca interna. Por ello la resección colonica debe ir acompañada del grupo ganglionar que le compete, garantizando con esto una cirugía con criterios oncológicos y de RADICALIDAD (5,6).

De esta manera el tipo de cirugía que se ofrece en el cáncer de colon no depende solamente del estadio clínico inicial, sino también de la localización del tumor en relación con la anatomía quirúrgica. La anatomía quirúrgica se refiere a las marcas anatómicas que determinan la resecabilidad del mismo, en este caso estas marcas corresponden a territorios vasculares (7).

El uso de máquinas de autosutura para las anastomosis en este tipo de cirugía,ya es clave para disminuir el tiempo quirúrgico y con ello la recuperación prematura del paciente y disminución del riesgo de fugas de las mismas que pueden asociarse a mayores complicaciones postquirúrgicas (8,9).

Durante las últimas dos décadas, la cirugía colonica ha evolucionado gracias a la innovación técnica, los nuevos hallazgos en ensayos clínicos y una mejor comprensión de la fisiopatología y la biología molecular de los tumores, que en este caso ya para la AJCC el uso del gen BRAF y KRAS son mandatorios para un  tratamiento postquirúrgico, como factores predictivos (10,11).

En este enfoque, la disección precisa y aguda de los planos embriológicos permite el mantenimiento de la integridad de la envoltura mesocólica con su drenaje linfático (12,13).

Uno de los desarrollos más importantes en la cirugía del cáncer de colon es la implementación de un enfoque mínimamente invasivo. Los ensayos controlados aleatorios demostraron la comparabilidad de la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta para el cáncer de colon. Sin embargo, con la evidencia reciente, no se pudo probar la no inferioridad del enfoque laparoscópico (14,15).

También la cirugía robótica se pone de manifiesto en los grandes centros para este tipo de patologías. El lograr incisiones mínimas con buenos resultados oncológicos (Resecciones R0), sigue siendo la finalidad y el futuro no lejano en cuanto al tratamiento quirúrgico no solo del cáncer de colon sino de la cirugía oncológica (1).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. National Comprehensive Cancer Network, Version 1, 2020, Guidelines. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf

2. AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition, Springer, 2017

3. Journal Gastrointestinal Oncology 2019;10(6):1266–1273

4. Chang G, Kaiser A, Mills S, y cols. Practice parameters for the management of colon cancer. Diseases of the colon and rectum 2012;55(8):831-843

5. Nivatvongs S. Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am 2002;82(5):959-966

6. Aarons CB, Shanmugan S, Bleier J. Management of malignant colon polyps: current status and controversies. World Journal of Gastroenterology 20I4;20(43):I61T8-16183

7. Tang L, y cols. Protocol for the examination of speciments from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Cancer Protocol Templates 2016

8. Washington MK, Berlin J, Branton P, y cols. Protocol for theexamination of specimens from patients with primary carcinomas of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med. Jul 2008:132(7):1182-1193

9. Cooper H, Deppisch L, Gourley W, y cols. Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinicopathologic correlations. Gastroenterology 1995;108(6):1657-1665

10. Greene FL. AJCC cancer staging manued. Vol 1: Springer Science&Business Media;2002

11. Edge S, Compton C. The American Joint Committee on Cancer; the 8th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Annals of surgical oncology 2010;17(6):1471-1474

12. Gunderson L, Jessup J, Sargent D, Greene F, Stewart A. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal pooled analysis outcomes. Journal of clinical oncology. 2010;28(2):256-263

13. Gunderson L, Jessup J, Sargent D, Greene F, Stewart A. Revised TN categorization for colon cancer based on national survival outcomes data. Journal of clinical oncology 2010:28(2):264-271

14. Panarelli N, Schreiner A, Brandt S. Shepherd N, Yantiss R. Histologic features and cytologic techniques that aid pathologic stage assessment of colonic adenocarcinoma. The American journal of surgical pathology. Aug 2013;37(8):1252-1258

15. Shepherd N, Baxter K, Love S. The prognostic importance of peritoneal involvement in colonic cancer: a prospective evaluation. Gastroenterology 1997;2(4):1096-1J 02

LINKS RECOMENDADOS

https://www.nccn.org/
https://aacnjournals.org/ajcconline
https://cancerstaging.org/Pages/default.aspx

2 Comentarios

Gonzalo Ruiz 31 marzo, 2020 - 8:25 PM

En la cirugia del cancer de colon, hoy dia como primera opcion, es la via laparoscopica.
Numerosos estudios han demostrado que no hay diferencia entre los resultados en el largo plazo entre la via abierta tradicional y la via laparoscopica y los resultados del corto plazo se inclinan hacia la via laparoscopica.
En el caso del cancer de recto opciones por via transperineal o transanal por via laparoscopica se han añadido a la via abdominal con excelente resultados.
Gonzalo Ruiz
Cirujano Coloproctologo

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Dra. Maribel Lizarzábal García 8 abril, 2020 - 6:07 PM

¡Gracias por tu aporte, Gonzalo! Un fuerte abrazo para ti.

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