Inicio Visión del patólogo en cáncer de colon. Implicaciones para el manejo clínico

Visión del patólogo en cáncer de colon. Implicaciones para el manejo clínico

Por Dr. Gabriel Arismendi
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Dr. Gabriel Arismendi Morillo, MD, PhD, Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Venezuela.

En el ámbito clínico, al momento de que se considere un diagnóstico de adenocarcinoma de colon, el patólogo se enfrenta a tres escenarios ante los que debe evaluar los aspectos macroscópicos y microscópicos con el fin de responder preguntas particulares o específicas vinculadas con el tipo de espécimen remitido al laboratorio de patología. Las repuestas (i.e. diagnósticos) definen u orientan el tratamiento ulterior de cada paciente. Estos escenarios implican tres tipos de especímenes, a saber:
1) Evaluación de biopsias insicionales de la mucosa colonica que presente aspecto tumoral o biopsias de pólipos de morfología variable, obtenidas por un gastroenterólogo, en el transcurso de una colonoscopia. En este caso, el patólogo debe realizar básicamente el diagnóstico de adenocarcinoma y establecer su grado de diferenciación, es decir, si es bien diferenciado, moderadamente diferenciado o pobremente diferenciado) y si es in situ o infiltrante (Figura 1).

2) Examen de resecciones de procesos poliploides limitados a la mucosa con sospecha de malignidad (resección mucosal endoscópica), de igual manera, obtenidas por un gastroenterólogo, en el transcurso de una colonoscopia. En este caso, el patólogo debe establecer el diagnóstico de adenocarcinoma, definir su grado de diferenciación, tamaño y características macroscópicas, estadío, presencia de invasión vascular linfática o sanguínea, infiltración perineural y si los bordes de resección presentan infiltración neoplásica.

3) Finalmente, afronta el estudio de una pieza quirúrgica de un segmento de colon que presente un tumor, obtenida por el cirujano. En este tipo de espécimen, el patólogo debe realizar el diagnóstico de adenocarcinoma, especificar su grado de diferenciación, tamaño y características macroscópicas, estadío, presencia de invasión vascular linfática o sanguínea, infiltración perineural, estudio del tejido pericolonico para la evaluación de los ganglios linfáticos y tejidos conectivos, y finalmente los bordes de resección quirúrgica con el fin de establecer si presentan infiltración neoplásica (Figura 2). Ejemplo: Adenocarcinoma de ciego con crecimiento plano-infiltrante y anular-circunferencial (5×4 cm), bien diferenciado, infiltrante de manera transmural hasta el tejido adiposo pericolonico, con invasión vascular linfática y perineural multifocal y con metástasis a cuatro (4) ganglios linfáticos (de ocho ganglios linfáticos pericolonicos identificados), sin evidencia de infiltración vascular sanguínea. Bordes de resección quirúrgica: uno de los bordes de resección quirúrgica con evidencia de infiltración neoplásica.

El diagnóstico derivado en cada una de estos escenarios, contribuye de modo determinante en la selección del tratamiento más apropiado de cada paciente, dado que permiten establecer los factores de pronóstico y predictivos de supervivencia. Entre estos factores se incluyen: patrón de crecimiento tumoral, grado de diferenciación, el estadío, invasión vascular linfática, vascular sanguínea e infiltración perineural, márgenes quirúrgicos.

Múltiples estudios (1-4), demuestran que el patrón de crecimiento tumoral del tipo plano-ulcerado, menor grado de diferenciación (pobremente diferenciado o indiferenciado), estadío más avanzado, presencia de invasión vascular linfática/sanguínea, infiltración perineural, infiltración neoplásica de los márgenes de resección quirúrgicos, se vinculan significativamente a peor pronóstico.

El estadio del proceso neoplásico constituye el factor más importante para el pronóstico. La supervivencia es inversamente proporcional al estadío del adenocarcinoma de colon. Un estudio poblacional alemán estableció a lo largo de los años, un significativo incremento en la supervivencia solo en los pacientes con estadios menos avanzados, mientras que los pacientes con estadios más avanzados no muestran este incremento (3).

Otro factor considerado importante es el número de ganglios linfáticos con metástasis. El pronóstico empeora de manera proporcional al número de ganglios linfáticos con metástasis. Recientemente se ha establecido que la relación entre el total de ganglios linfáticos identificados en el examen macroscópico y la cantidad de ganglios linfáticos con metástasis, emerge como un sustituto del número de ganglios linfáticos con metástasis considerados de manera aislada (4).

En conclusión, el papel del patólogo es fundamental en la evaluación del adenocarcinoma de colon, dado que es quien establece de manera precisa las características macroscópicas e histopatológicas en cada caso. Estas características representan los factores de pronóstico y predictivos de supervivencia, los cuales, consecuencialmente contribuyen de manera significativa a la selección del tratamiento más apropiado de cada paciente. En este contexto, pudiese resultar beneficioso considerar características clínicas relevantes para el pronóstico y comportamiento biológico, como la edad, la historia familiar de cáncer de colon, síndromes de poliposis adenomatosa familiar y enfermedad inflamatoria intestinal, en combinación con los aspectos anatomopatológicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abbass M, Kalady M. Prognostic factors in colon cancer: “The wisdom to know the difference”. Dis Colon Rectum 2019;62:647-649

2. Leijssen L, Dinaux A, Kunitake H, Bordeianou L, Berger D. Pathologic factors are more important than tumor location in long-term survival in colon cancer. Int J Colorectal Dis 2018;33:709-717

3. Májek O, Gondos A, Jansen L, Emrich K, Holleczek B, y cols. Survival from colorectal in Germany in the early 21st century. Br. J. Cancer 2012;106:1875-1880

4. Zhang C, Li Y, Zhang Q, Biondi A, Fico V, y cols. The prognostic impact of the metastatic lymph nodes ratio in colorectal cancer. Front Oncol 2018:628. doi: 10.3389/fonc.2018.00628

LINKS RECOMENDADOS

Cancer American Society
https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-colon-o-recto/causas-riesgos-prevencion/factores-de-riesgo.html

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