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¿Qué debe saber el personal de salud acerca de la hepatitis B?

Por Dra. Maribel Lizarzábal García
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La epidemiología mundial de la hepatitis viral ha aumentado progresivamente durante el presente siglo. En particular, la hepatitis viral causada por el virus hepatotropo B (hepatitis B) debe ser adecuadamente comprendida y manejada para evitar su evolución hacia la cronicidad y las complicaciones hepáticas asociadas (1).

Características virales de la hepatitis B

El virus de la Hepatitis B (VHB) es el prototipo de la familia de los Hepadnavirus y tiene múltiples serotipos. El virión es esférico, de 42 nm de diámetro y cuenta con diversas especificidades antigénicas. En primer lugar, en la cubierta externa está el antígeno de superficie (HBsAg), de naturaleza lipoproteíca, que también se encuentra libre en el suero. En la nucleocápside o core, que alberga al ADN y a la polimerasa viral, se encuentra el antígeno core (HBcAg). El antígeno e (HBeAg) es un derivado del mismo gen y se secreta al suero. Estos antígenos desencadenan en el organismo sus correspondientes anticuerpos (anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe, respectivamente) (2).

Genoma viral

El genoma del VHB tiene una longitud de 3,2 kb y posee cuatro regiones de lectura que corresponden a otros tantos genes: el gen S, que codifica al HBsAg, y a las proteínas pre-S1 y pre-S2, que son importantes para la unión del virus a las células; el gen C, que codifica al HBcAg y cuya región pre-core codifica al HBeAg; el gen P, que codifica a la ADN-polimerasa (enzima que repara el genoma); finalmente, el gen X, que participa en la oncogénesis promovida por este virus (3). El VHB se replica por transcripción reversa a partir de un ARN intermediario, produciendo un gran exceso del HBsAg en la forma de esferas de 22 nm y de túbulos (de 100 a 1.000 veces, más que los viriones) que se liberan al suero. Se han identificado 8 genotipos del VHB, designados de la A a la H, basados en diferencias mayores al 8% en la secuencia de nucleótidos. Cada genotípico presenta diferente distribución geográfica, y se asocia a diferente severidad del cuadro clínico y respuesta a la terapia antiviral (4).

Patogenia

El VHB no es directamente citopático. La respuesta inmunitaria del hospedero frente a las células hepáticas infectadas, concretamente frente al HBcAg, es la que determina la lesión hepatocelular. La erradicación del virus se produce por lisis celular mediada principalmente por los linfocitos T citotóxicos, lo que produce la alteración hepática en la infección aguda, y también en la infección crónica, aunque esta última no es suficiente para eliminar por completo el virus, por lo que la lesión se perpetúa. El VHB es capaz de integrarse al genoma del hospedero (2). Los hepatocitos que contienen las secuencias integradas no expresan las proteínas de la nucleocápside, lo que permite el escape del virus ante la lisis celular. La respuesta de anticuerpos dirigidos frente a las proteínas de la superficie viral (S, pre-S1 y pre-S2) es la que neutraliza la infección, al impedir la unión de estas a las células hepáticas.

Factores de riesgo

Promiscuidad, inyecciones de drogas y trabajadores de la salud (5).

Secuencia de eventos serológicos

En la infección aguda, el HBsAg y el HBeAg son los primeros antígenos que aparecen en el suero, seguidos por la aparición de IgM anticuerpos anti-HBc. La concentración del HBsAg llega al pico máximo al mismo tiempo que la concentración de aminotransferasas que coincide con la aparición de la ictericia. En pacientes que se recobran completamente de la infección aguda, el HBeAg desaparece y la seroconversión para anti-HBe ocurre en 1-2 semanas. La IgM anti-HBc disminuyen a medida de que la IgG anti-HBc se desarrollan (6). El anticuerpo anti-HBs aparece más tarde, cuando desaparece el antígeno HBsAg del suero (1). En la infección crónica, el ADN viral permanece en el suero por más de 6 meses post-exposición. El antígeno HBeAg puede o no seroconvierte a anti-HBe. Se denominamos infección crónica activa individuos con HBeAg positivo.

Secuencia clínica

El 95% de los casos de hepatitis aguda se resuelven espontaneamente, un 1% evoluciona a hepatitis fulminante y el 4% cursa con hepatitis crónica que puede progresar a cirrosis y cáncer.

Riesgo de estado portador

Solo un 7-10% de los adultos infectados evolucionan a portadores; por el contrario, los neonatos son muy susceptibles a evolucionar a cronicidad (90%), seguido por infantes (55%) y niños (25%).

Diagnóstico

Además de la clínica clásica que acompaña a una hepatitis, las manifestaciones extra-hepáticas aparecen en menos del 10% de los casos: rash, glomerulonefritis, vasculitis, edema angioneurótico y artritis.

Profilaxis

En el caso de la hepatitis B aguda, solo se deben tomar medidas profilácticas (Inmunoglobulina más vacuna VHB), si el contacto con el paciente es íntimo. En caso de hepatitis B crónica, la medida profiláctica a tomar (vacuna contra el VHB) se debe aplicar en caso de contacto en el hogar, además del contacto íntimo. En ningún momento se deberán tomar medidas ante el contacto casual con el paciente.

Tratamiento para la hepatitis crónica B

Las metas iniciales del tratamiento son la remisión clínica y la pérdida de la infectividad. Éstas se miden mediante la pérdida de HBeAg, la pérdida de ADN viral cuantitativo y las concentraciones normales de alanino-aminotransferasa (ALT). La meta a largo plazo será obtener una respuesta sostenida al tratamiento, medida a partir de la aparición del anti-HBe, la pérdida del HBsAg, la carga viral negativa, la remisión histológica y la reducción de secuelas a largo plazo, tales como cirrosis y hepatocarcinoma (7).

¿A quién tratar?

  1. Pacientes con infección crónica por el HBV, es decir con HBsAg positivo por más de 6 meses
  2. Pacientes con evidencia de replicación viral (ADN viral mayor de 105 copias/ml
  3. Evidencias de daño hepático (ALT elevada o cronicidad comprobada mediante biopsia) (Tabla 1) (8).

Opciones de tratamiento:

  1. Interferón/interferón pegilado;
  2. Análogos de nucleótidos/nucleósidos: Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Famciclovir, Emtricitabina, Clevudina y L.Desoxitimidina) (Tabla 1).

El interferón posee efectos antivirales (activación de la ribonucleasa viral, inhibición de la entrada del virus a la célula e inhibición de la replicación viral), pero también tiene efecto inmunomodulador (mejora la actividad citolítica de las células T, estimula la actividad de las células “natural killer” y amplifica las proteínas del Antígeno Leucocitario Humano clase I en células infectadas); ésta es una terapia temporal, cuya respuesta se observa en el período post-tratamiento y para la cual no se han reportado mutantes. La Lamivudina es una terapia oral, larga e indefinida, con resistencia mutante, pero con menos efectos adversos. El Adefovir, por su parte, también es una terapia oral, larga e indefinida, cuya toxicidad renal a largo plazo es desconocida, teniendo a favor que no se ha reportado resistencia un año después de su uso. El manejo a futuro de la infección por el VHB consistirá en el uso de combinaciones de antivirales (9).

Tabla 1. Hepatitis Crónica B. Estrategias de Tratamiento

HBeAg ADN viral ALT y / o cirrosis Tratamiento
+ + ≤ 2X ULN INF, LAM y ADV (eficacia baja)
+ + ≥ 2X ULN INF, LAM y ADV
+ ≥ 2X ULN INF, o LAM, o ADV
+ Cirrosis Compensada: INF bajas dosis o LAM, o ADV.       Descompensada: INF contraindicado, LAM se desconoce tiempo de tratamiento

HBeAg: antígeno e del virus de la Hepatitis B; ALT: alanino aminotransferasa; INF: interferón; LAM: Lamivudin; ADV: Adefovir; 2X ULN: dos veces con respecto al límite superior normal(2).

Referencias Bibliográficas

  1. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 9 de marzo de 2012;30(12):2212-9.
  2. Trépo C, Chan HLY, Lok A. Hepatitis B virus infection. Lancet. 6 de diciembre de 2014;384(9959):2053-63.
  3. Wei C, Ni C, Song T, Liu Y, Yang X, Zheng Z, et al. The hepatitis B virus X protein disrupts innate immunity by downregulating mitochondrial antiviral signaling protein. J Immunol Baltim Md 1950. 15 de julio de 2010;185(2):1158-68.
  4. Lin C-L, Kao J-H. Hepatitis B virus genotypes and variants. Cold Spring Harb Perspect Med. mayo de 2015;5(5):a021436.
  5. Nishimura A, Shiono P, Stier D, Shallow S, Sanchez M, Huang S. Knowledge of hepatitis B risk factors and prevention practices among individuals chronically infected with hepatitis B in San Francisco, California. J Community Health. febrero de 2012;37(1):153-8.
  6. Jia W, Song L-W, Fang Y-Q, Wu X-F, Liu D-Y, Xu C, et al. Antibody to hepatitis B core antigen levels in the natural history of chronic hepatitis B: a prospective observational study. Medicine (Baltimore). diciembre de 2014;93(29):e322.
  7. McMahon BJ. Chronic hepatitis B virus infection. Med Clin North Am. enero de 2014;98(1):39-54.
  8. Tang C-M, Yau TO, Yu J. Management of chronic hepatitis B infection: current treatment guidelines, challenges, and new developments. World J Gastroenterol WJG. 28 de mayo de 2014;20(20):6262-78.
  9. European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. julio de 2012;57(1):167-85.

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